十二指腸乳頭癌三例診治體會

趙曉彪，周亞龍，唐 浩

（中國人民解放軍第187中心醫院肝膽外科，海南 海口 571159）

十二指腸乳頭癌三例診治體會

趙曉彪，周亞龍，唐 浩

（中國人民解放軍第187中心醫院肝膽外科，海南 海口 571159）

目的探討十二指腸乳頭癌的診斷及治療效果。方法回顧分析3年來收治的3例十二指腸乳頭癌患者的臨床資料。黃疸3例，均無上腹疼痛。所有患者行B超、CT、MRCP檢查，其中2例行ERCP檢查。2例行胰十二指腸切除術，1例行腫瘤局部切除。結果隨訪3例，最長者已3年余，目前患者均無瘤存活。結論ERCP加活檢是該病的主要診斷手段，根治性手術是主要的治療措施，對腫瘤直徑較小且無遠處轉移者可行腫瘤局部切除術。

十二指腸乳頭癌；診斷；治療

我科2007年6月至2010年12月共收治十二指腸乳頭癌3例，現就診治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例，女1例。年齡54～72歲，平均63歲。3例患者均以無痛性黃疸為首發癥狀，其中2例患者分別于出現癥狀后第2、4周即入院；另外1例54歲男性患者無痛性黃疸4個月，自服中草藥無效后入院。3例中伴肝內膽管結石1例，血清膽紅素均有不同程度升高。B超：肝內膽管結石1例，膽總管增粗3例。CT：壺腹部占位1例，肝內膽管結石1例，膽總管不同程度增粗3例。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：十二指腸乳頭腫瘤2例，1例患者術前未行ERCP。

1.2 手術方法 2例患者術前行ERCP檢查，組織活檢結果均提示：十二指腸乳頭腺癌，行胰十二指腸切除術，徹底清掃肝十二指腸韌帶胰腺上下緣淋巴結。1例患者因術前診斷肝內膽管結石及膽總管下端結石，故未行ERCP檢查，術中快速冰凍切片提示：十二指腸乳頭狀腺瘤伴中重度不典型增生。故決定行腫瘤局部切除術，距腫瘤2cm處環形切除十二指腸乳頭、部分十二指腸壁、部分膽管和胰管末端，但術后病理提示十二指腸乳頭腺癌。

2 結 果

十二指腸乳頭腫瘤大小2～5cm。周圍淋巴結轉移1例，侵犯胰腺1例，合并肝內膽管結石1例。術后病檢：行胰十二指腸切除術2例患者中低分化腺癌1例（伴門靜脈旁淋巴結轉移），乳頭狀腺癌1例。行腫瘤局部切除術患者術后病理檢查提示：乳頭狀腺癌。胰十二指腸切除術后并發胰漏1例，經腹腔引流及生長抑素治療后治愈。無術中死亡病例。行腫瘤局部切除術患者無明顯術后并發癥。術后隨訪3例，目前均無瘤存活。

3 討 論

3.1 十二指腸乳頭癌的診斷 本組術前確診2例。十二指腸乳頭腫瘤少見，約占臨床診斷腫瘤的0.1%、尸檢診斷腫瘤的0.2%[1]。原發性十二指腸惡性腫瘤中以十二指腸乳頭癌最多見，約占60.5%。十二指腸乳頭癌由于其位置特殊，黃疸發生早，且大多呈進行性加重，故診斷比較容易，誤診率較低。本組1例患者誤診主要原因為患者肝內膽管明顯多發結石，且MRCP膽總管下端疑似結石影。本組所有患者的主要癥狀是進行性黃疽，在診斷十二指腸乳頭癌時，病史、B超、CT能初步定位，但不能定性，且檢出率低。近年磁共振膽胰管成像(MRCP)已成為診斷十二指腸乳頭癌最有價值的一種技術。此法的膽道顯像清晰，并能很好顯示梗阻部位，且具有無創、不需造影劑、可反復使用等特點。有報道稱在膽管癌的診斷中，MRCP的準確率可達85%[2]。ERCP是發現十二指腸惡性腫瘤的重要手段。本組ERCP 100%發現病變，其病檢符合率100%，明顯高于其他檢查。ERCP可直接觀察病變部位、形態、范圍，檢出膽道梗阻部位，且可取活組織病理檢查，是目前診斷十二指腸乳頭癌的最好檢查方法[3]。而且活檢質量非常重要，取材部位最好為肉眼異常與正常交界處，避免取壞死組織，取材數量與陽性率成正比，至少3塊，此外取材時應避開胰管開口。ERCP檢查既可觀察十二指腸乳頭外觀，又可插管造影并取材病檢，明確診斷。隨著基層醫院ERCP檢查項目的開展，對阻塞性黃疸患者，ERCP成為繼B超、CT以后的常規診治項目，它既可明確診斷，又可起到一定的治療作用。

3.2 十二指腸乳頭癌的治療 十二指腸乳頭癌確診后，手術切除是目前最有效的治療方式。根治性手術是治療十二指腸乳頭癌的主要手段，術式主要為胰十二指腸切除術和癌腫局部切除術。十二指腸乳頭癌的治療首選胰十二指腸切除術[4]。因患者癥狀出現往往較早，且診斷比較容易，切除率較高，本組達100%。只要患者全身狀況允許，應爭取做胰十二指腸切除術。胰十二指腸切除術除了能完整地切除腫瘤外，還能徹底清掃肝十二指腸韌帶、胰腺周圍淋巴結，本組2例患者行胰十二指腸切除術，術后發現1例有淋巴結轉移，術后病理為低分化腺癌，伴門靜脈旁淋巴結轉移。因此，對于低分化的十二指腸乳頭癌應行根治性的胰十二指腸切除術，減少術后復發，而局部切除術無法清掃淋巴結，腫瘤易術后復發，胰十二指腸切除術創傷大，術后并發癥較多，所以除術中仔細操作外，術后應加強監護及營養支持治療。同時也應嚴格掌握手術的適應證。本組2例行根治性手術患者除1例術后出現短暫胰漏。但是，胰十二指腸切除術雖然能完整切除腫瘤，并徹底清掃肝十二指腸韌帶、胰周淋巴結，減少復發，但手術創傷大，術后并發癥發生率高。國內報道該術式的并發癥發生率1986～1993年為38.30%，1994～2001年為17.40%，手術死亡率為2%～5%[5]。而腫瘤局部切除的創傷性小，并發癥少，但不能清除轉移的淋巴結，根治受到一定的限制。但由于十二指腸乳頭癌患者黃疸出現早，就診時腫瘤常較小，使局部切除成為可能[6]。本組1例患者因術中快速冰凍切片提示：十二指腸乳頭狀腺瘤伴中重度不典型增生，行腫瘤局部切除術。雖術后病理檢查提示十二指腸乳頭腺癌，但術后恢復較快，無并發癥出現，且術后多次入院復查，未見腫瘤復發及轉移。另外，內鏡下支架引流術也已成為目前術前減輕黃疸及無法行手術治療患者的一種姑息性治療方法，屬微創外科，能解除梗阻，立即恢復膽汁引流，從而降低膽胰管內壓力，對恢復膽汁在腸道內正常的生理作用、減少內毒素血癥以及恢復病人正常的消化吸收功能均有確切的作用。故對于發生于十二指腸乳頭區的腫瘤在不能行手術治療時，可選擇內鏡下支架引流治療，減黃效果顯著[7]。由于本組病例隨訪時間較短，且病例數量較少，為了進一步評價、比較兩種術式的適應證及治療效果，應繼續增加兩組患者數量及進行長期隨訪。

[1]Allema JH,Reinders ME,Gulik TM,et al.Resultsof pencreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysis of prognostic factor for survival[J].Surgery.1995,117(3):247-253.

[2]李 杰,肖越勇,李國英,等.磁共振膽胰管成像對阻塞性黃疸的診斷價值[J].中華普通外科雜志,1999,14(1):72.

[3]WeiLiang YANG,Gang NIE,Gang ZHAO.Diagnosis and treatment of the duodenal papilla Tumor[J].Chinese Journal of General Surgery,2001,10(4):347-349.

[4]Chareton B,Coiffic J,Landen S,et al.Diagnosis and therapy for ampullary tumors：63 cases[J].Word J Surg,l996,20(6):707.

[5]湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫科大學出版社,1993:847.

[6]龍籍典,吳昌雄.局部腫瘤切除治療老年人十二指腸乳頭癌[J].海南醫學,1994,5(4):234-235.

[7]Hou SL,Qiao ZY.The effect of endoscopic treatment and surgery on immunol function in obstructive janndiced[J].Chin J Dig Endosc,2005,22(1):46-47.

Clinical experience of carcinoma of duodenal papilla in 3 patients

ZHAO Xiao-biao,ZHOU Ya-long,TANG Hao.Department of Hepatobiliary Surgery,187th Central Hospital,Haikou 571159,.Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of duodenal papilla carcinoma.MethodsThe clinical data of 3 cases with duodenal papilla carcinoma admitted and treated during a 3-year period were analyzed retrospectively.The main clinical symptoms are jaundice(3 cases)，no abdominal pain.All the 3 patients were performed B ultrasound,CT,MRCP examinations,and 2 patients were performed ERCP examination.Pancreaticoduodenectomy was performed in 2 patients and 1 patient was local resection.ResultsThree patients were followed up,the longest one was 3 years,all of them disease-free survived.ConclusionERCP is the primary means of diagnosis,and radical resection is the main treatment modality for duodenal papilla carcinoma.

Carcinoma of duodenal papilla;Diagnosis;Surgical treatment

R735.3+1

A

1003—6350（2011）10—109—02

趙曉彪（1978—），男，山西省晉中市人，主治醫師，學士。

2011-01-27）