小兒傳染性單核細胞增多癥臨床分析

趙開明

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)，是一種單核-巨噬細胞系統急性增生性傳染病，小兒常見，主要由EB病毒(Epstein-Barr Virus，EBV)引起。我科2005年3月至2009年10月共收治IM患兒46例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中，男28例，女18例，男∶女為1.5∶1。發病年齡2個月～13歲，其中＜3歲15例(32.6%)，＞3～6歲16例(34.8%)，＞6歲 15例(32.6%)，6歲以下小兒 31例(67.4%)。

1.2 臨床表現 發熱44例(95.7%)，熱型不定，熱程2～15 d，＜39℃23例(52.3%)，39～40℃18例(40.9%)，＞40℃ 3例(6.8%)，咳嗽32 例(69.6%)，咽痛 19 例(41.3%)，皮疹 18例(39.1%)，眼瞼水腫10 例(21.7%)，流涕12 例(26.1%)，鼻塞8例(17.4%)，氣喘 5例(10.9%);體檢發現咽峽炎 43例(93.5%)，淋 巴結腫 大 41 例 (89.1%)，肝 腫 大 32 例(69.6%)，脾腫大22 例(47.8%)。

1.3 實驗室檢查 WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36 例(78.3%);異 型 淋 巴 細胞 0.1 ～0.3 41 例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能異常 18 例(39.1%);心肌酶異常5例(10.9%);尿常規異常2例(4.3%)，1例尿RBC(++)，1 例尿蛋白(+)。

1.4 診斷情況 (1)因發熱曾被誤診為上呼吸道感染13例，誤診時間3～7 d，起病3 d內均被誤診為上呼吸道感染并行抗感染治療。其中雙側扁桃體腫大、表面附有膿苔誤診為化膿性扁桃體炎10例，誤診時間4～7 d，經靜脈滴注抗生素，體溫不降，出現淋巴結腫大，肝大，查外周血異型淋巴細胞超過10%，EBV-IgM陽性，故診斷為傳染性單核細胞增多癥。(2)因發熱、咳嗽誤診為支氣管炎、肺炎各1例。患兒發熱、咳嗽，聽診雙肺聞及干濕性啰音，胸片符合支氣管炎、肺炎表現，經靜脈滴注頭孢呋辛3～5 d，仍反復發熱，查外周血異型淋巴細胞超過10%，其中1例高達28%，且特異性抗體EBV-IgM陽性，確診為傳染性單核細胞增多癥。(3)因發熱、皮膚皮疹、淋巴結腫大，誤診為川崎病1例，患兒發熱，體溫38.0～40.0℃，發病后第2天開始軀干出現散在的紅色粟粒大小充血疹，雙眼球結膜充血，查血常規正常，未見異型淋巴細胞，血小板正常，后患兒出現肝大、脾大，查肝功能谷丙轉氨酶升高，復查血常規異型淋巴細胞13%，并結合特異性抗體檢查陽性，診斷為傳染性單核細胞增多癥。(4)因發熱、皮膚瘀斑誤診為血小板減少性紫斑2例。患兒發熱，體溫37.5～39.0℃，四肢皮膚出現瘀斑，PLT(36～60)×109/L，骨穿骨髓象示:血小板減少。后復查血常規出現異型淋巴細胞升高超過10%，診斷為傳染性單核細胞增多癥。(5)因肝功能異常、黃疸誤診為急性肝炎1例。患兒低熱，體溫37.5℃左右，雙眼鞏膜黃染，頸部淋巴結腫大，肝大，脾大，查肝功能谷丙轉氨酶高達694 U/L，擬急性肝炎，予護肝治療。入院后查乙肝、甲肝、丙肝等均陰性，特異性抗體EBV-IgM陽性，確診傳染性單核細胞增多癥。

2 結果

46例患兒入院后結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查，均符合IM的診斷標準［1］。臨床癥狀(至少3項以上陽性):(1)發熱;(2)咽峽炎、扁桃體炎;(3)頸淋巴結大;(4)肝臟腫大;(50脾臟大。異型淋巴細胞達10%以上或總數＞1×109/L)。EB病毒抗體檢查:急性期EBNA抗體陰性;以下一項為陽性:(1)VCA-IgM初期陽性，以后轉陰;(2)雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上增高;(3)EA抗體一過性升高;(4)VCA-IgG初期陽性，EBNA抗體后期陽轉。確診后給予更昔洛韋針劑抗病毒治療，每天5～10 mg/kg靜脈滴注，每12小時1次，療程5～7 d，對于合并肝臟、心肌損害的患兒給予護肝、營養心肌等輔助治療，血小板低下予以丙種球蛋白治療。住院治療10～19 d，肝功能恢復正常10 d～2個月，均治愈。

3 討論

傳染性單核細胞增多癥(IM)是由EB病毒感染引起的一種全身免疫性異常疾病。EB病毒為DNA病毒，具有明顯的嗜淋巴組織性，通過其包膜糖蛋白gp350/220與B淋巴細胞表面補體受體CR1(CD35)、CR2(CD21)結合進入B淋巴細胞內，并在被感染的B淋巴細胞內不斷增殖促進B淋巴細胞多克隆活化，且被感染的B淋巴細胞因受EBV的作用，細胞膜發生抗原性變化，誘導機體免疫反應，刺激CD+4T淋巴細胞產生Th1型的細胞因子，從而激活NK細胞和CD+8T淋巴細胞，產生EBV特異性細胞毒T淋巴細胞(CTL)，這些細胞即外周血的變異淋巴細胞，它們能殺傷和抑制EBV感染的B淋巴細胞的增殖，使IM的臨床癥狀逐漸消退［2］。

本文 46例患兒發熱 44例(95.7%)，咽峽炎 43例(93.5%)，淋 巴結腫 大 41 例 (89.1%)，肝 腫 大 32 例(69.6%)，脾腫大22 例(47.8%)，提示發熱、咽峽炎、肝脾淋巴結腫大為本病的主要癥狀和體征。實驗室檢查外周血WBC(5～10)×109/L 10例(21.7%)，＞10×109/L 36例(78.3%);異型淋巴細胞0.1 ～0.3 41例(89.1%)，＞0.3 5 例(10.9%);肝功能異常18例(39.1%);說明外周血白細胞總數升高，出現不同比例的異型淋巴細胞及肝功能異常是主要的實驗室檢查指標。

IM是主要由EB病毒感染引起的急性傳染性疾病，可以累及全身多個系統，包括肝、脾、淋巴結、腎、心、肺、腦、血液系統等，雖以單核-巨噬細胞系統損害為主，但也可同時有多個系統損害，病情輕重不一，發病的首發癥狀各不相同，臨床早期容易誤診，在主要特征沒有同時具備的情況下更容易誤診。本組誤診19例，誤診率高達41.3%(19/46)，分析原因有:(1)發病早期患兒常表現為發熱、咽峽炎，因體征少，臨床表現無特異性，常考慮為上呼吸道感染。(2)體格檢查不仔細，忽略肝脾淋巴結查體，未及時觀察肝功能變化。(3)對本病認識不深入，患兒雖出現了本病數個臨床癥狀體征(如持續高熱、皮疹、咽峽炎、淋巴結腫大)，未及時行血清學檢查，而考慮為川崎病。(4)忽略了異型淋巴細胞變化特點，一次檢查陽性率太低，要進行動態觀察。回顧本組患兒做血常規檢查時多在發病2～3 d，而此時異型淋巴細胞尚未開始升高［3］，導致漏診或誤診。

綜合本組資料，在患兒出現反復發熱、咽峽炎、淋巴結腫大，血常規白細胞總數增高，分類以淋巴細胞為主，抗生素應用無效，應考慮本病，注意復查血常規，必要時行血清學檢查。本病臨床表現具有多樣性，可累及各個系統器官，故應在臨床診治過程中仔細詢問病史及全面查體，考慮疾病不能過于專業化，不能局限于常見病、多發病，而要綜合分析患兒出現的癥狀及體征，盡早明確診斷，以防誤診誤治。

1 胡亞美，江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2002.819-827.

2 戚東桂，劉榮，韓軍艷.Epstein-Barr病毒相關疾病的研究現狀.國際免疫學雜志，2006，29:252-256.

3 金漢珍，黃德珉，官希吉，等主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2004.1016.