女性盆腔器官膨出疾病全盆底修復重建術的手術配合

劉 佳 蔡立春 周演鈴

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又稱為盆底缺陷或盆底支持組織松弛，表現為子宮、陰道穹窿脫垂等盆底器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等疾病，嚴重影響婦女的工作和社會活動［1］。應用網片行盆底重建術不僅修補了盆底缺陷，而且還實現了盆底結構的重建，具有安全、有效、效果理想、術后生活質量高等特點［2］。我院自2009年8月起采用全盆底修復重建術(Prolift)治療女性POP患者25例，取得了滿意的效果，現將有關手術護理配合方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2010年8月我院收治POP患者25例，女性，年齡59～82歲，平均年齡為70歲。其中9例患者合并有高血壓。術前診斷為“陰道前后壁脫垂、子宮脫垂III－IV”(根據1996年美國Bump教授提出并被國際尿控協會制訂的盆腔臟器脫垂定量分度法［3］)。婦科專科檢查:“外陰:老年性改變;陰道:通暢;宮頸:光滑，用力屏氣后見宮頸及部分宮體脫出于陰道口;宮體:萎縮;附件:雙側附件未見異常”。行全盆底重建術，麻醉方式為全身麻醉，平均手術時間50min。

1.2 手術方法 患者取膀胱截石位，臀部突出于床沿，大腿充分外展，平尿道口水平兩側閉孔窩前內側皮膚分別行4 mm切口(第一穿刺點)，分別向外1cm再向下2cm兩側皮膚行4 mm切口(第二穿刺點)，導引器從左側第一穿刺點進針，于恥骨弓下1cm穿過閉孔膜、閉孔內肌至陰道旁間隙，推出導引器，置入導絲固定;導引器從左側第二穿刺點進針，于坐骨棘上1cm穿過閉孔膜、閉孔內肌至陰道旁間隙，推出導引器，置入導絲固定;同法穿刺對側;將Prolift網片前后壁交界處剪開，先用前壁網片，左第一、第二穿刺點導管導絲引導，分別牽出前壁左側前、后固定帶，同法牽出右側前、后固定帶;適當對稱牽引兩側固定帶，調整前壁網片，展平置于膀胱陰道間隙，網片上、下端中點分別用Prolene線縫合固定于膀胱筋膜、宮頸前壁上段;肛門向外3cm再向下3cm兩側臀部皮膚分別行4 mm切口(第三穿刺點)，導引器由外向內上分別從兩側第三穿刺點進針，穿過骶棘韌帶中段至直腸旁間隙，推出導引器，置入導絲固定;置入Prolift后壁網片，左、右第三穿刺點導管導絲引導，分別牽出后壁左右兩側固定帶;適當對稱牽引兩側固定帶，調整后壁網片，展平置于直腸陰道間隙，網片上、下端中點分別用Prolene線縫合固定于宮頸后壁上段、會陰體。查無出血，2－0可吸收線連續鎖邊縫合陰道前、后壁。自上而下，對稱牽引三對固定帶，剪去皮外多余固定帶，宮頸復位，擴展外陰，調整網片位置，使無張力。縫合外陰、臀部各穿刺處切口，留置尿管，陰道填塞0.5%碘伏大紗布1塊(第2 d取出)，肛查未及異常。

2 結果

本組患者均順利完成手術，術中出血20～50 ml，術后生命體征平穩，術后無下肢靜脈血栓、網片侵蝕、切口感染、尿潴留等并發癥發生，陰道創面如期愈合，術后盆腔器官脫垂癥狀得以糾正，盆底結構基本正常，無局部疼痛。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 物品準備 手術室護士根據手術需要，準備好所用器械、敷料、體位架等，特別是婦科特殊器械及Prolift網片。

3.1.2 術前訪視 巡回護士于手術前1 d到病房了解患者的病情及對手術的認知情況，簡要介紹手術室的環境、麻醉方式及手術方式，減輕患者對手術的憂慮和恐懼，增強對手術的信心，以利于手術的進行及術后恢復。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士

3.2.1.1 體位安置 根據手術操作要求，麻醉后取膀胱截石位，在近髖關節平面安置支腿架，根據患者身高調整支腿架高度，在擱腿架上加海綿保護患者受壓處皮膚，使患者下肢呈髖關節屈曲 90°～100°、外展 45°，膝關節彎曲 90°～100°，小腿處于水平或稍向上傾斜［4］。骶尾部用海綿墊抬高5cm，臀部超出手術臺下沿5cm，雙腿分開的角度為110°～120°，使盆腔充分伸展，保證穿刺定位的正確性，穿刺導針在穿刺過程中能避開閉孔束，避免損傷閉孔的血管神經。截石位的擺放要使患者感到舒適，避免腘神經血管的損傷和腓總神經的損傷［5］。

3.2.1.2 術中生命體征的觀察 全盆底重建術老年患者居多，部分患者合并有高血壓，而截石位可使患者體內靜脈系統的血液重新分布，增加靜脈回心血量，出現一過性高血壓，而放平下肢后會出現血壓一過性降低［6］。因此，術中應密切觀察血壓、心率、血氧飽和度等指標，發現異常情況及時配合麻醉醫師處理。

3.2.1.3 術后注意事項 術后先放平患者一側下肢，觀察血壓、心率的變化，間隔3min后再放平另一側下肢，避免循環系統的并發癥。據吳勤等［6］報道，46例截石位手術后即刻放平下肢時均出現明顯的血壓降低，而采用雙側下肢分別緩慢放平的方法，可以顯著降低血壓變化幅度。

3.2.2 器械護士 手術應用網片(美國強生公司提供)進行全盆底修復重建，其術后可能發生的并發癥有血腫、感染和網片侵蝕。手術護士術前必須熟知手術的過程，了解局部的解剖知識，提前熟悉所需特殊器械的使用方法，以便更好的手術配合。手術過程中嚴格執行無菌操作，與醫師配合默契。使用網片植入時須重新更換手套操作，減少污染途徑。

4 討論

盆底功能障礙性疾病是常見疾病，隨著人類壽命的延長和對生活質量要求的提高，盆底缺陷疾病的就診率也在提高［7］。治愈標準已從傳統醫療觀點的客觀治愈率過渡到兼顧患者術后癥狀和生活質量的主觀滿意度。全盆底修補術系統使用的網片，可作為盆底的機械支撐物和填補筋膜缺陷的材料，即能加固薄弱的組織，又能為組織再生提供支撐物，使已經松馳下垂或膨出盆底的組織得以支撐修復［8］。全盆底重建術不僅從骶棘韌帶和肛提肌腱弓提升并承托盆腔臟器，使其恢復到正常解剖位置分別糾正盆底不同部位的缺陷，同時還可以對側壁的結構缺陷進行糾正從而達到整體化治療的目的，亦可在腹壓增大時使陰道閉合而不致直接作用于直腸引起后壁脫垂復發［9］，是治療女性嚴重生殖器官脫垂的微創、安全可靠的手術方法。術后近期并發癥少，主要為出血和會陰部或穿刺點疼痛。遠期最常見的并發癥為網片侵蝕，發生率為2.3%～12.27%，大部分發生在術后6個月以內，因此應加強隨訪，必要時需要手術去除部分網片［10］。術前應用雌激素、術中預防性給予抗菌藥物可降低網片侵蝕的發生率。

5 體會

盆腔臟器脫垂給患者的日常生活造成了極大的不便，但由于患者受傳統思想影響，加之對疾病不了解，常常覺得難以啟齒，拒絕就醫，這在老年患者表現尤為突出。直至出現尿失禁或排尿困難等尿路梗阻癥狀才就醫，對手術治療期望高，加之費用較傳統手術高，患者表現為失眠、焦慮等緊張心理。針對患者心理特點，給予耐心講解病因、手術方法和預后，突出本術式微創、術后恢復快的優點，打消患者顧慮，樹立治療信心。要求手術室護士除了要有過硬的專業知識，而且還要掌握一定的心理學知識及交流溝通技巧，才能更好地滿足患者的心理需求。

［1］郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科:過去、現在與將來［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，40(3):145.

［2］霍春芬.女性盆腔器官膨出應用網片行盆底重建術的護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(10):41－42.

［3］Bump Rc，Mattiasson A，Bo K，et al.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，175:10.

［4］李 穎，靳建卉.截石位人工腰椎間盤置換術護理配合［J］.中華護理雜志，2006，41(12):1144－1145.

［5］李美清，梁敏妮，馬育璇，等.改良截石位的擺法與術后并發癥的護理［J］.廣東醫學，2004，25(7):863－864.

［6］吳 勤，王雙英，田志英，等.截石位術后患者兩種平放下肢方法對血壓和心率的影響［J］.解放軍護理雜志，2003，20(9):728.

［7］王建六，朱 蘭主編.女性盆底功能障礙性疾病診療進展［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:11.

［8］曹耀萍，吳瑜玲.Prolift全盆底修復術治療盆底臟器脫垂1例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(29):100－101.

［9］賴紅燕.無張力陰道吊帶術治療女性壓力性尿失禁的手術配合［J］.護理與康復，2005，4(6):449.

［10］朱 蘭，郎景和主編.女性盆底學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:198.