超早期重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療腦梗死的觀察與護理

李琳琳 楊彩云

靜脈溶栓是近年來急性腦梗死治療的重要進展之一，然而溶栓治療可使急性腦梗死臨床過程復雜化、非典型化。因此，在護理上掌握其規律，提高對病情觀察的預見性及準確性是非常重要的。2005年9月～2009年10月我們采用重組組織型纖溶酶原激活物(r－tPA)靜脈內治療超早期(6 h內)腦梗死，效果較好，現將溶栓治療中臨床觀察及護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例腦梗死患者均符合全國第二屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準［1］，并經頭顱CT或MRI證實。隨機分為兩組:溶栓治療組30例，男20例，女10例。年齡49～72歲，平均65歲。對照組27例，男16例，女11例。年齡44～70歲，平均63歲。兩組年齡及神經功能缺損評分無顯著差異(P＞0.05)，病程均為6 h以內。

1.2 病例選擇 病例入選標準:(1)發病6 h之內的初次腦梗死。(2)急診行頭顱CT和MRI除外腦出血、腦外傷等顱內疾病，且頭顱CT檢查未出現低密度灶。(3)無明顯意識障礙。(4)肢體癱瘓Ⅰ～Ⅲ級。病例淘汰標準:(1)溶栓治療之前臨床表現已出現明顯改善。(2)輕微神經系統功能缺損，如單純性感覺障礙。(3)腦出血或蛛網膜下腔出血史。(4)近6個月有腦梗死史。(5)未控制的高血壓，收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg。(6)收縮壓≤100 mmHg，先定為血液動力學機理所致腦梗死者。(7)全身活動性出血，血小板計數＜100×109/L。(8)妊娠，嚴重心、肺、腎或肝功能不全，惡性腫瘤。(9)正在使用肝素等抗凝劑，近6周外科手術、分娩、器官活檢和嚴重創傷，近3個月急性心肌梗死、感染性心內膜炎，近半年內活動性消化潰瘍或胃腸、泌尿系統大出血，顱內動脈畸形，出血性視網膜病或已知出血傾向及出血性疾病。

1.3 溶栓方法 溶栓組采用r－tPA 0.85 mg/kg，以1/10劑量靜脈推注1 min，剩余量靜脈點滴1 h。同時繼續按腦梗死常規治療，包括擴容、神經營養劑、支持等。溶栓治療24 h后頭顱CT掃描證實沒有出血者給予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，連續10～14 d，后改為口服阿司匹林50 mg/d。治療中根據病情酌情給予20%甘露醇和(或)降血壓治療。

對照組為同期住院的超早期腦梗死患者，采用腦梗死常規治療，包括擴容、神經營養劑、支持等。同時給予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，連續10～14 d。

1.4 療效判定 所有病例在溶栓前及溶栓后24 h，21 d按歐洲腦卒中神經功能缺損評分標準(ESS)評定，3個月時進行Barthel指數評定［2］。臨床治愈:ESS積分 ＞96分，Barthel指數100分，可正常上班或參加勞動者;顯效:ESS積分＞85分，Barthel指數90分，生活可以自理者;有效:ESS積分＞50分，Barthel指數70分，治療后病情有明顯進步者;無效:ESS積分＜50分，Barthel指數＜70分，治療后病情無明顯改善惡化者。

2 結果

2.1 兩組ESS評分(表1)

表1 兩組ESS評分比較(±s)

表1 兩組ESS評分比較(±s)

組別 例數 治療前 治療后24 h 治療后21 d＞0.05 ＜0.05 ＜0.05溶栓組對照組P 30 49.21 ±19.35 67 ±24.49 75 ±26.76 27 47.65 ±18.47 57 ±23.58 62 ±21.31值

2.2 兩組臨床療效(表2)

表2 兩組發病3個月時臨床療效比較 (例)

2.3 不良反應

溶栓組未出現皮膚、黏膜出血現象，1例次日復查腦CT梗死灶周圍有滲血，預后良好。兩組患者無1例死亡。

3 觀察與護理

3.1 溶栓時機 急性腦梗死發病6 h以內為靜脈溶栓治療的黃金時間［3］。根據r－tPA溶栓治療的特點，為了使梗死的血管再通，需盡量減少從入院到給藥的時間，患者入院后應協助醫師篩選病例，取得簡短而細致的病史，決定有無溶栓治療的禁忌證和適應證。檢查急診CT和驗血結果，確認無出血傾向，即準備好輸液泵、多功能心電監護儀、需用藥物等，置于安靜病房，便于觀察。

3.2 溶栓療效的觀察 溶栓過程中建立監護系統，嚴格觀察生命體征及意識、瞳孔、語言、面舌癱、肢體肌力等情況［4］，溶栓開始后12 h內每30 min 1次，24 h內每1 h 1次，48 h內每2 h 1次，病情穩定者每4 h 1次。運用多功能心電監護儀監測血壓、心率、心電圖，通過屏幕示波觀察，分析溶栓過程有無心律失常、心肌損害、心率快慢、電解質失衡等，發現有意義的波形及時描記保留以便分析。于溶栓前、溶栓后24 h，21 d按歐洲腦卒中神經功能缺損評分標準評分，內容包括意識水平、理解力、言語功能、視野有否缺損、水平凝視功能、面部運動、伸腕和足背屈運動、上下肢近端肌和手指屈肌功能以及步行能力等方面的情況，以判斷療效。得分越高，說明療效越好。本組患者ESS評分值在溶栓后24 h內迅速上升。

3.3 血壓的監測 急性腦梗死患者中70%有高血壓［5］。急性腦梗死后血壓升高，可以保持腦組織穩定的腦血流量，可以說是一種高級保護機制，因此對血壓偏高者，如收縮壓＜160 mmHg或舒張壓＜110 mmHg，一般不應使用降壓藥，但需嚴密監測血壓變化［6］，因急性腦梗死時血管自動調節機能受損，腦血流在很大程度上取決于動脈血壓，明顯降低平均動脈壓可能對缺血腦組織產生不利影響。因此護士應密切觀察患者血壓的變化，溶栓12 h內每30 min 1次，4 h內1 h 1次，48 h內2 h 1次，病情平穩后4 h 1次。同時應盡量減少可能引起血壓升高的因素，如溶栓前做好心理護理，在溶栓過程中給患者特護，使患者感到自己受到重視，減少因情緒因素引起兒茶酚胺釋放增多。血壓水平控制在140～160/75～90 mmHg為宜。血壓過高，按醫囑使用緩慢降壓藥，使血壓逐漸下降。

3.4 并發出血傾向的觀察 出血是溶栓治療最常見最危險的并發癥，主要原因有缺血后血管壁損傷，繼發纖溶、凝血障礙及血腦屏障通透性增加，伴有再灌注后出血。因此，護士應密切觀察患者皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有無出血傾向，尤其注意意識、瞳孔以及肢體活動的變化情況，當發生以下情況［7］:“顱內壓增高三主征”，即頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫;“二慢一高”，即脈搏慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高;言語不清，肢體再度出現活動障礙等，提示并發腦出血可能，應立即報告醫師處理。本組有1例并發腦出血，經處理后臨床癥狀未惡化，預后良好。

3.5 并發再灌注損傷的觀察 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在危險，主要是引起腦水腫，形成顱內高壓危及生命。顱內高壓患者臨床癥狀主要表現為困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫。當護士發現患者出現上述癥狀與體征時，及時報告醫師，盡早作出降壓處理，有效防止腦水腫發生。

4 討論

腦梗死嚴重影響人類的健康和生活質量，治療手段中溶栓治療效果顯著［8］，而溶栓治療的時機是影響療效的關鍵［9］。我國“九五”攻關課題“急性腦梗死早期溶栓治療臨床研究”第一階段對492例患者進行溶栓治療，結果認為時間窗定為6 h以內，甚至3 h以內，其療效好［10］。通過本組病例的分析，行超早期靜脈內溶栓治療，可以明顯加快神經功能康復速度，縮短住院時間，提高患者的生活質量。本組患者ESS評分值在溶栓后24 h內比對照組明顯上升;發病3個月時進行臨床療效比較，溶栓組臨床治愈達到16例，而對照組臨床治愈僅僅4例，r－tPA靜脈溶栓治療超早期腦梗死，取得了較為理想的治療效果。治療的有效性和安全性與病例的選擇密切相關［11］。只要病例選擇得當，控制好r－tPA總量，溶栓過程中嚴密的病情觀察，超早期靜脈應用r－tPA為急性腦梗死治療的手段之一。

縮短腦梗死患者發病至溶栓的時間是溶栓成功的關鍵，做好溶栓護理觀察是確?；颊甙踩那疤岷蜅l件?；颊叩竭_急診室后，醫師應在最短時間內對患者進行包括CT在內的各項必要檢查，使適合溶栓的病例能在時間窗內開始治療。護士應配合醫師篩選病例，迅速建立靜脈通道，盡快準備溶栓藥物，按醫囑準確輸入溶栓藥物，并在用藥期間密切關注病情，加強患者護理，預防和及時處理并發癥，對腦梗死患者的康復有重要意義。

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