卒中后吞咽障礙的康復訓練及護理

周曉娜 車 媛

(中國人民解放軍北京軍區總醫院康復醫學科，北京 100125)

卒中后吞咽障礙的康復訓練及護理

周曉娜 車 媛

(中國人民解放軍北京軍區總醫院康復醫學科，北京 100125)

康復護理;吞咽障礙;卒中;并發癥;護理

吞咽障礙是卒中常見的癥狀之一，50%卒中患者發病后伴有不同程度的吞咽障礙。輕者只有吞咽不暢感或出現誤咽，重者因水和營養的攝取困難，患者生活質量低，不但影響患者的早期康復治療，而且使患者的生命受到威脅［1］。重視吞咽困難，加強護理工作和康復訓練，積極促進吞咽功能的恢復，對減少并發癥，促進神經功能的恢復，減少病死率具有重要意義。卒中后機體功能恢復的最佳時機在發病后3個月內，尤其在最初幾周，早期康復訓練可最大程度促進功能恢復。2010-01—2011-01，我科對卒中后吞咽障礙進行了康復訓練及護理，均取得了很好療效，現將康復訓練及護理體會介紹如下。

1 護理

1.1 能自行進食患者飲食護理 吞咽困難的患者進食量少，必然導致營養失調，因此應囑患者保證飲食的質量，并根據病情鼓勵患者進流質或半流質，但應少食多餐，避免粗糙、過冷、過熱和有刺激的食物，如濃茶、咖啡、辣椒及醋酸等。給患者提供充足的進食時間，每次進食要少，讓患者充分咀嚼。如有食物滯留在口內，鼓勵患者用舌的運動將食物后送以得吞咽。

1.2 鼻飼患者飲食護理 患者不能吞咽時給予鼻飼飲食。教給患者及照顧者飲食的原則、內容、胃管鼻飼的方法及注意事項。飲食原則、內容為進食高蛋白、高維生素及無刺激性的流質，如牛奶、蒸雞蛋、豆奶、魚湯及菜湯等，應供給足夠的熱量。

1.3 防窒息護理 注意保持進餐環境的安靜、舒適，減少進餐時環境中分散注意力的干擾因素，如電視、收音機及護理活動等。告訴患者進餐時不要講話，以避免嗆咳、誤吸等;坐位時姿勢端正。

1.4 靜脈補充高價營養 靜脈內給予治療藥物的同時，可酌情靜脈補充高價營養，如靜脈用多種維生素、脂肪乳及血漿等，以增強體質配合治療。輸注營養液時，應嚴格注意無菌操作，防止污染，并做好輸液的巡視工作，定期測體質量和判斷營養狀況。

1.5 對癥護理 進食后出現嘔吐的患者，應立即將頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息，保持呼吸道通暢，仔細觀察嘔吐物的性質、顏色、氣味及量的變化，并立即清潔口腔，清除被褥上的嘔吐物以減少惡性刺激。患者進食后出現胸悶、胸痛，應報告醫生及時處理。腹脹嚴重者可采用肛管排氣。

1.6 心理護理 由于本病發生突然，患者由正常的生活突然變為生活不能自理，基本生理需求得不到保障，治療后恢復又較緩慢，產生自卑感，失去戰勝疾病的信心和勇氣，甚至絕望而拒絕治療和護理。因此，心理護理非常必要，讓患者認識自己，關注自己，糾正患者歪曲認知，建立合理認知，充分調動家庭積極因素，從心理上減輕患者的抑郁情緒。在與患者接觸過程中充分運用多種交流技巧，針對每個患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等，分別進行心理疏導和開展健康教育講座［3］。

1.7 加強基礎護理 認真觀察患者意識及飲食情況，包括經口進食時是否嗆咳，進食所需的時間，每口、每次進食量及種類。吞咽困難的患者，進食時口腔容易存留食物殘渣，應及時協助清潔口腔。流涎、不能經口進食的患者，進行口腔護理。

2 康復訓練

分為基礎訓練和攝食訓練。基礎訓練是針對那些與攝食—吞咽活動有關的器官進行功能訓練;攝食訓練則是實際進食的訓練。

2.1 基礎訓練

2.1.1 口唇閉鎖練習 口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可讓患者鼓腮、吹哨子的練習。其它練習包括口唇突出和旁拉、嘴角上翹(微笑)等。

2.1.2 下頜運動訓練 可促進咀嚼功能，可以進行自主的叩齒訓練、下頜的對抗訓練。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松或用一手固定頭頂，另一手用力擠壓下頜，然后突然把推下頜的手突然放開也可緩解咬肌緊張。

2.1.3 舌的運動訓練 可以促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力。可讓患者向前及兩側盡力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，以促進舌的前后運動;通過舌伸出讓舌尖分別向上、下、左、右舔壓舌板訓練舌的活動度;用壓舌板對舌進行上、下、左、右對抗練習以加強肌力。

2.1.4 冷刺激 冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發且吞咽有力。將毛筆(用毛筆是因為毛筆的可變性強而且不易損傷軟腭、腭弓、舌根及咽后壁)放入冰水中使之濕透，然后輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現嘔吐反射即應終止刺激，注意刺激應不超過15 min。

2.1.5 頰肌內收肌運動 囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，做吮手指動作，或用壓舌板從口腔內擴張頰肌，然后讓患者發”u”音，以收縮頰部及輪匝肌肉運動。

2.1.6 聲帶內收訓練 通過聲帶內收訓練，以達到屏氣時聲帶閉鎖，防止食物進入氣管。具體方法是:患者深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對掌，用力推壓，閉唇、憋氣，大約5 s后大聲發“a”音。

2.1.7 咳嗽訓練 吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強化咳嗽有利于排出吸入或誤咽的食物，促進喉部閉鎖。

2.1.8 聲門上吞咽訓練 聲門上吞咽又稱“屏氣吞咽”，具體做法是由鼻腔深吸一口氣，然后屏住氣進行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。這一方法的原理是:屏住呼吸使聲門閉鎖、聲門氣壓加大及吞咽時食團不易進入氣管;吞咽后咳嗽可以清除滯留在咽喉部的食物殘渣。

2.1.9 咽外部刺激訓練 用手指上下摩擦咽外部的皮膚，可引起舌部的前后運動，引發吞咽。

2.2 攝食訓練 訓練的適應證是:患者意識狀態清醒，全身狀態穩定，能產生吞咽反射，少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出。

2.2.1 體位 由于口腔相及咽相同時存在功能障礙的患者較多，因此開始訓練時應選擇既有代償作用且又安全的體位。對臥床患者一般讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈30°，該體位可利用重力使食物易于攝入和吞咽;頸部前傾可使頸前肌群放松，有利于吞咽。盡量坐著進食，但要注意頭不能后仰。

2.2.2 食物的選擇 一般容易吞咽的食物具有下述特征:①柔軟、密度及性狀均一;②有適當的黏性、不易松散;③易于咀嚼，通過咽及食管時容易變形;④不易在黏膜上滯留等。應根據患者的具體情況及飲食習慣進行選擇，兼顧食物的色、香、味等。

2.2.3 一口量 即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20 mL。對患者進行攝食訓練時，如果一口量過多，或會從口中漏出，或引起咽部殘留導致誤咽;過少，則會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射。一般先以少量試之(4～5 mL)，然后酌情增加。另外，開始以采用薄而小的匙子為宜。

2.2.4 調整進食速度 指導患者以較常人緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。一般每餐進食的時間控制在45 min左右為宜。

2.2.5 咽部滯留食物的去除法 側方吞咽，咽部兩側的“染狀隱窩”是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉，做側方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。點頭樣吞咽，會厭谷是另一處容易殘留食物的部位。當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。

2.3 其它治療

2.3.1 物理治療 可應用低中頻電療法、肌電圖生物反饋療法等，增強吞咽相關肌肉的肌力，促進吞咽動作的協調性，達到改善吞咽功能的目的。

2.3.2 針灸治療 常用穴位有風池、翳風、廉泉、人迎、合谷、內關、金津、玉液等。

3 討論

卒中是導致吞咽困難的主要病因，有報道約30%～50%的卒中有吞咽困難，腦干卒中的發生率約40% ～70%，單側半球發生率為35%［3］。以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法，缺乏積極而又合理的吞咽康復訓練，但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭及舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，因此做好腦血管意外的護理工作尤為重要。進行吞咽功能訓練，可防止咽下肌群發生失用性萎縮，能不斷向腦細胞輸入刺激信息，恢復和重建腦功能，對改善患者的生活自理能力，并將對腦血管病的最終預后產生積極影響，能最大限度地促使患者身心全面恢復，重返社會，提高生活質量。

［1］韓書軍.腦卒中后吞咽障礙的護理研究進展［J］.齊魯護理雜志，2010，16(35):40-42.

［2］賈秀萍，董雪枝，張麗華.腦卒中病人吞咽障礙的護理及康復訓練［J］.醫學信息:中旬刊，2010，5(7):1830-1831.

［3］賀雪琴，謝寧偉.卒中后吞咽障礙的護理干預［J］.職業與健康，2010，26(14):1679-1680.

R571;R743.306

A

1002-2619(2011)10-1566-02

周曉娜(1983—)，女，護師。從事臨床護理工作。

2011-05-16)