王少華治療肺病驗案4則

王冠華 嚴志林

(江蘇省興化市中醫院內科，江蘇 興化 225700)

王少華治療肺病驗案4則

王冠華 嚴志林

(江蘇省興化市中醫院內科，江蘇 興化 225700)

喘證;懸飲;風溫;脫證;肺病;補脾益肺;上病下取;肺病治法;名醫經驗;王少華

王少華系江蘇省興化市中醫院主任中醫師，南京中醫藥大學教授，博士研究生導師，江蘇省名中醫，享受國務院特殊津貼專家，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長內科、婦科病疑難雜癥，常以變法取勝，其中運用上下交病治其中、培土生金、酸甘化陰、上病下取4法治療肺病有獨特療效，理法方藥運用頗多獨到見解。我們有幸隨師侍診，得窺一二，茲將王少華主任醫師治療肺病驗案介紹如下。

1 上下交病治其中

例1 陳某，男，68歲。2010-01-22初診。慢性阻塞性肺疾病史8年，潰瘍性結腸炎17個月。患者咳喘八載，入冬或感寒劇增，刻處“四九”隆冬之際，喘勢益甚，暮夜端坐倚息，15 d前痰中夾血，服黛蛤散、咳血方后反血出滿口，色淡夾紫，便溏亦增至日四五行，且見便血，由此氣短益甚。刻診:自汗濕衣沾衾，黃其面，痿其色，神情疲憊，四末欠溫，胃呆少納，口中和，不欲飲，舌質淡晦，苔白，根部膩，脈沉細，不鼓指。西醫診斷:慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病并發消化道出血。中醫診斷:喘證，血證。證屬肺氣虧虛，氣虛血溢。治宜建中益氣，溫陽攝血。方用拯陽理勞湯加味。處方:紅參(另煎)10 g，黃芪15 g，白術 10 g，山藥 12 g，茯苓 20 g，炙甘草 5 g，五味子(杵)3 g，當歸10 g，龍骨(先煎)20 g，牡蠣(先煎)20 g，陳皮10 g，肉桂1 g，炮姜1 g，大棗5枚。5劑，每日1劑，水煎服。5 d后二診:訴咳血、便血悉止，喘勢亦衰，漸思納食矣，仍重以治中，兼及上下。上方去龍骨、牡蠣、陳皮、肉桂、炮姜，加熟地黃(砂仁3 g拌)12 g，紫蘇子10 g，仙鶴草10 g，白果5枚。5劑，每日1劑，水煎服。另紅參30 g，蛤蚧2對，研末分10包，早晚各1包沖服。5 d后三診:咳血、便血即止，喘勢日減，自汗亦斂，神情益振，惟仍面色少華，四末欠溫，八載痼疾，非朝夕之間所能奏全功也。處方:黨參20 g，丹參10 g，白術 10 g，茯苓 20 g，炙黃芪 10 g，山藥 12 g，五味子 3 g，熟地黃(砂仁 3 g 拌)12 g，當歸10 g，炙甘草3 g，橘皮 10 g，橘紅 3 g，紫蘇子 10 g，白前 6 g，桔梗 10 g，白石英10 g。10劑，水煎服而病愈。隨訪6個月，患者未再咯血、便血，咳輕，喘平，大便正常。

按:葉天士《臨證指南醫案·吐血》云:“今飲食甚少，柔膩姑緩，上下交病，治在中焦。”由此有“上下交病治其中”之說。同時代薛生白及后世醫家如曹仁伯、丁甘仁、施今墨等多有運用此法。《金匱要略心典》云“中者脾胃也……中者四運之軸而陰陽之機也。故中氣立則陰陽相循，如環無端而不及于偏……是故求陰陽之機者，必于中氣”。王少華主任醫師認為，此例患者病位雖在肺和大腸，而其咎實在中州，姑仿葉天士“上下交病，治在中焦”之法，此乃提綱挈領之論。其一，脾胃職司受納，運化水谷精微，通過脾氣散精，輸布到臟腑經絡、骨、肉、肌膚，奉養周身上下內外，從而改善一切虛損見證;其二，脾胃為中州樞機，二者共主升降之職，一旦脾胃升降運動功能失常，則因六淫、七情等病因引起的氣滯、血瘀、水停等病機，導致樞機停運，升降不能而無法運轉。如中焦得治，脾能升，胃能降，則精微能輸，氣血得行，諸邪能祛。又如上邪盛而下正虛，瀉其上則虛其下，補其下則礙其上，似此投鼠忌器病例，予以治中，則燥濕相宜，升降復常而上下病變可望逆轉。在緩解后的上或下、或上下病變尚未全除時，可再治其上下或上、中、下并治。因此，葉天士認為“脾宜升則健，胃宜降則和”的“健”、“和”斡旋，“上下交通”的“治在中焦”的法外生法，是有其道理的。“上下交病治其中”用于肺病的適應證為肺腎同病、肺腸同病以及體虛證實、攻補難以兩全。本例患者咳喘八載，肺氣虧虛，不言而喻。肺朝百脈，主一身之氣。氣虛無以攝血，血不循常道而溢出肺絡之外，于是痰中夾血。正如《景岳全書·血證》云:“吐血失血等證，凡見喘滿咳嗽……此病在肺也。”本例四診所得，非虛即寒，并無血熱之象，因而用清肝瀉火之黛蛤散、咳血方，反因苦寒藥傷中陽，損肺氣而病情惡化，血出滿口，便溏亦增至日四五行，加之陰絡亦傷而便血。由于“血得寒則凝”，所以血色淡夾紫瘀。王少華主任醫師指出:“這里值得注意的是自汗濕衣沾衾，脈沉細，不鼓指，此脫證之萌。”處此上(肺)下(腸)同病之際，采用上下交病治其中療法，予拯陽理勞湯溫中益氣攝血，果然陽回氣復，于是血隨氣行，不止血而血止;再加山藥、茯苓助黃芪益氣，炮姜攝血，龍骨、牡蠣防脫。藥后頗合病機。二診時去肉桂、炮姜，以防辛熱傷陰，又增入補肺納腎方藥，仍從治喘著眼。三診遵“治病必求于本”之意，再從補肺健脾納腎入手，證情日趨穩定。

2 培土生金

例2 施某，男，63歲。2008-05-15初診。發現肺癌伴左側胸腔積液6個月。患者咳嗽8個月，初起干咳無痰，未予重視，逐漸加重，6個月前查CT示:左肺占位伴左側胸腔積液。因失去手術機會而采用化療等姑息治療，因不能耐受化療副作用而求助于王少華主任醫師。刻診:咳嗽，痰白而稀，略喘，胸悶，側眠于左，胃納欠馨，舌質偏紅，苔少，脈細數。西醫診斷:肺癌伴左側胸腔積液。中醫診斷:肺積，懸飲。證屬肺脾之氣衰于前，痰水之邪困于后。治宜培土生金，勉為健脾益肺，化痰利水。方用參苓白術散合葶藶大棗瀉肺湯加減。處方:黨參30 g，丹參10 g，黃芪15 g，山藥 12 g，白術 10 g，茯苓 30 g，葶藶子 12 g，南沙參、北沙參各10 g，浙貝母6 g，甘草3 g，白花蛇舌草15 g，石見穿15 g，白前、前胡各6 g，桔梗10 g，枇杷葉(包煎)10 g，大棗5枚。10劑，每日1劑，水煎服。10 d后二診:證情依舊，黃芪增至20 g。10劑，水煎服。10 d后三診:藥后咳喘已減，黃芪再增至30 g。10劑，水煎服。10 d后四診:咳喘漸緩，胃納益增。初診方改黨參50 g，黃芪30 g，去白前、前胡、枇杷葉，加薏苡仁 30 g。10劑，水煎服。10 d后五診:迭進益脾氣、瀉肺水、泄濁毒之劑，胃納漸增，咳喘已減，昨日痰中帶血，量少，再參涼血之劑，慎防歧變。處方:黨參30 g，炙黃芪30 g，茯苓30 g，南沙參、北沙參各10 g，麥門冬10 g，百合10 g，炙款冬花12 g，葶藶子12 g，紫蘇子10 g，生地黃15 g，花蕊石10 g，降香3 g，大棗5枚。20劑，水煎服。20 d后六診:咳喘迭減，痰紅亦止，胃納漸增。培土果然生金，再為肅肺，定喘祛痰，建中益氣。處方:黨參40 g，炙黃芪30 g，南沙參、北沙參各10 g，麥門冬10 g，百部10 g，紫菀 10 g，白前、前胡各 6 g，桔梗10 g，魚腥草 15 g，葶藶子 12 g，郁金 10 g，浙貝母 10 g，法半夏10 g，枇杷葉(包煎)10 g，大棗5枚。20劑，水煎服。20 d后七診:證情日有起色，后一直以培土生金之意立方，服藥6個月，病情穩定。

按:培土生金法是根據五行相生學說，以補脾為手段，而達治肺之目的。正如《醫宗必讀》所云“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”。王少華主任醫師認為，培土生金法在肺病中的適應范圍為肺脾同病患者。本例患者為肺癌晚期，肺氣衰敗無疑，沉疴日久，子病及母，脾胃受累，不能完成“脾氣散精，上歸于肺”的生理功能，轉為土不生金的病理。由于脾氣虧虛，升降失常，清濁混淆，氣不化水，于是濕聚水停又成懸飲。故予培土生金為法，以參苓白術散合葶藶大棗瀉肺湯健脾益肺，化痰利水而收功。正如《張氏醫通》云:“蓋人之一生，以胃氣為本，胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生。故凡病久治不愈、久藥不效者，惟有益胃補腎兩途。”

3 酸甘化陰

例3 張某，男，15歲。2009-02-05初診。咳嗽伴發熱9 d。患者素體羸瘦，9 d前又罹風溫，恙初癥見咳嗽頻作，痰色黃而質稠，夾有血絲，胸痛，壯熱(體溫39.3～40℃)微汗，口渴欲飲。刻診:痰黃而稠夾血，胸痛，壯熱微汗，口渴欲飲，素體羸瘦，昨暮突然煩躁不寧，汗出遍體，濕衣沾衾，身熱驟降(體溫35.3℃)，四末不溫，面色蒼白，氣促，唇紫，舌質偏紅而少津，脈微細。西醫診斷:肺炎，休克。中醫診斷:風溫，脫證。證屬氣陰兩傷，正氣欲脫。治宜酸甘化陰，回陽固脫。予生脈散合參附湯加味。處方:太子參30 g，北沙參15 g，麥門冬20 g，五味子(杵)5 g，淡附子 5 g，煅龍骨(先煎)20 g，煅牡蠣(先煎)20 g，甘草3 g。2劑，水煎取汁600 mL，每6 h服1次，1 d內服完。翌日復診:大汗已斂，四末轉溫，不煩躁而神靜，咳嗽雖未已，但喘促已平。危象已除，再為益氣養陰，方用生脈散合沙參麥冬湯加減增損。處方:太子參30 g，北沙參15 g，麥門冬20 g，五味子(杵)5 g，桑葉10 g，天花粉12 g，川貝母6 g，陳皮5 g，甘草3 g。5 劑，日1 劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次服。5 d后出院調治而愈。

按:酸甘化陰法是用酸味藥與甘味藥配伍應用，藉兩藥復合后能產生和增強滋陰養血、生津補液藥效的一種治法。王少華主任醫師認為，兩者一斂一滋，起協同作用，因而化陰之力雄厚，故本法在肺病中常用于治療外感肺胃陰傷者。本例患兒素體虧虛，因風溫住院，開始高熱不退，7 d后突然大汗淋漓，身熱頓退，系因恙初罹風溫，邪從皮毛而入，內傳入肺，邪熱內迫，陰津外泄，正氣潰敗，化源將竭，陽氣外脫之險候畢露。四肢厥冷、面色蒼白、煩躁不安及呼吸短促等皆系正虛邪陷，陰津將亡，陽氣欲脫之候。方用酸甘化陰的生脈散以救陰，參附湯以回陽，煅龍骨、煅牡蠣固脫。奏效后仍用生脈散合沙參麥冬湯以養肺陰而收全功。

4 上病下取

例4 劉某，女，48歲。2011-02-15初診。咳喘1周。患者1周前因感寒而咳喘，病初惡寒發熱(體溫39.8℃)，2 d后熱退，但咳喘未平。刻診:喘甚咳微，痰黃白相兼而黏稠，咯吐不爽，口干欲飲，胸脘痞悶，胃呆少納，小溲黃短，大便5 d未行，舌質紅，苔黃而干且中心厚，脈沉滑有力。西醫診斷:肺炎。中醫診斷:喘證。證屬痰熱壅阻于肺，移熱于腑。治宜清上以除肺熱，瀉下以通腑氣。方用宣白承氣湯加味。處方:石膏30 g，黃芩6 g，桑白皮10 g，杏仁(杵)10 g，瓜蔞皮 10 g，郁金 10 g，南沙參、北沙參各10 g，大黃(后下)10 g，桔梗10 g，炙地龍10 g。2劑，日1劑，水煎服。另竹瀝水(天津達仁堂達二藥業有限公司，國藥準字Z12020666)30 mL，早晚2次服。2 d后二診:咳喘十去其六，痰色轉白，2 d來大便三行，質溏，知饑思納，自覺舒適。原方石膏減為15 g，大黃減為5 g，續服2劑而瘥。

按:《素問·五常政大論》云:“氣反者，病在上，取之下”。是指“氣反”病變要采取反治法，即上病下取是也。王少華主任醫師認為，在實喘中，如因腑氣不通、肺氣不降者，使用本法，通其下可以緩其上，常選用宣白承氣湯等。本例患者寒束肌表，痰火壅阻肺竅，爾后表雖解而肺熱未除，遂致陽明熱結，腑氣不通，升降之氣不利，咳喘不已。法當以宣白承氣湯清肺為主，又兼泄腑熱，以作釜底抽薪之計，參以桔梗之升，與杏仁之降，升降協調，肺氣和利而喘定。

小 結 上述4例是王少華主任醫師運用上下交病治其中、培土生金、酸甘化陰及上病下取4法治療肺病的經驗，雖然都是肺部疾病，但不直接用治肺的方法，卻能治愈肺疾，充分說明了辨證論治的優越性。例1患者病在肺與大腸，治法取中，是乃明智之舉。例2患者不僅脾肺氣衰，觀其細數之脈，是陰傷矣;刻下胃納欠馨，谷食不思，慎防中流無砥柱，大廈將傾，今用培土生金法，使脾能散精，一則有胃氣則生，再則母能令子實而肺臟受蔭。肺癌晚期重在扶正，以冀正勝邪，本例始終重用黨參、黃芪、白術以培土之用意，也在情理之中。例3患者為外感肺胃陰傷，故用涼潤法，以五味子之酸，太子參、麥門冬之甘，合用后的生脈散對滋生肺、胃之陰有良效。酸甘化陰的常用藥物有白芍藥、烏梅、山茱萸、五味子、木瓜、甘草、人參、熟地黃、麥門冬、山藥等。臨證時可根據證情和各藥歸經、性味選擇配用。本例用之如鼓應桴，亦在意料之中。例4患者為太陰、陽明氣分俱熱之證。宣白承氣湯以清肺熱、宣肺痹、潤肺燥及通腑氣見長。正因其有泄腸腑之能，使在上焦肺臟之熱邪痰濁有下泄之機，故而用之，是以獲得佳效。從上述病例中可以看出王少華主任醫師辨證思路清晰，處方用藥準確，臨床療效顯著，值得我們認真研習。

(指導老師:王少華 汪 悅)

R256.1;R734.2;R563.1

A

1002-2619(2011)10-1445-02

王冠華(1966—)，男，主任中醫師，副教授，碩士。從事中醫內科臨床工作。

2011-06-08)