植入式靜脈輸液港導管發(fā)生頸內靜脈異位的護理

王建新 謝艷麗 王偉娜 孫玉巧 焦俊琴

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，因其全部裝置均埋于皮下組織，對日常生活限制較少，故減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，解決了患者的靜脈通路問題，提高了醫(yī)療護理的安全性［1，2］。靜脈輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出，我科自2008年12月引進了輸液港技術，在臨床應用和護理過程中發(fā)現輸液港存在各種并發(fā)癥，如導管與輸液港底座脫落并漂移，纖維蛋白鞘形成造成輸液外滲、輸液港底座周圍感染等，2011年1月我科1名輸液港導管發(fā)生頸內靜脈異位，護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，2010年12月3日以右乳腫物收入我科，查體:右乳中央區(qū)可見6 cm×4 cm橘皮樣變，深面可觸及一約5 cm×4 cm腫物，質硬，邊界不清，活動差，右腋下可觸及多個淋巴結，融合，界不清，融合，活動差，既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史。遂行右乳腫物空芯針穿刺活檢術，病理報告為:乳腺癌組織。為行術前新輔助化療，于2010年12月8日在局麻下植入輸液港，我科采用美國巴德公司三向瓣膜植入式輸液港，由硅膠導管和注射座2部分組成。輸液港植入在手術室進行，在局部麻醉下經左側頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺，但輸液港導管都無法到達上腔靜脈，又經右側頸內靜脈穿刺導管順利到達上腔靜脈，胸廓正位片示:導管頭位于脊柱右緣旁平第6后肋水平，患者順利完成2個周期的化療，輸液港導管抽回血好，但在患者2011年1月27日行第3個周期化療時，輸液港無損傷、針穿刺后無回血，拍胸片示:右側胸壁靜脈港導管頭拐向右側頸部，于當天在放射科介入室X線透照下行輸液港導管調整，導管頭位于第6后肋下緣，抽回血好，囑患者咳嗽，發(fā)現導管整體返抬明顯，考慮導管位置改變與數日前患者咳嗽關系密切，囑其注意預防感冒，避免咳嗽。順利完成了第3周期化療。

2 護理

2.1 異位原因分析 該患者在第1、2周期化療使用輸液港輸液時抽回血好，順利完成2次化療，但在第3個周期用藥時抽不到回血，拍胸片示:右側胸壁靜脈港導管頭拐向右側頸部，異位原因分析:該患者因感冒后導致咳嗽15 d之久，咳嗽后上腔靜脈壓力增高，輸液港導管上移，返至頸內靜脈。

2.2 輸液港的護理

2.2.1 做好健康宣教:做好患者及家屬的健康教育及解釋工作，因植入式輸液港是目前較新的一項輸液技術，且價格昂貴，在我國尚未廣泛開展，患者及其家屬對此項技術缺乏了解，護士要以良好的服務態(tài)度，主動與患者溝通，耐心向患者及其家屬講解輸液港的目的、優(yōu)點及并發(fā)癥，使患者能知道有關自己治療的信息，每次操作都嚴格按操作規(guī)程，取得患者的信任。其次，輸液港將伴隨患者生活很長時間甚至幾年，因此患者自己掌握輸液港的自我護理知識并在治療結束后定期到醫(yī)院沖管。是輸液港長期使用的關鍵。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與處理:靜脈輸液港植入后，要加強管理，才能保證輸液港的長期使用。輸液港的使用和維護必須嚴格執(zhí)行無菌操作和操作規(guī)范，及時觀察和處理并發(fā)癥。①纖維蛋白鞘形成:這種情況比較常見，輸液港患者每次輸液前穿刺無損傷針時應抽回血確認導管位置，如抽不到回血，矚患者輕咳嗽或改變體位，再抽回血，如無回血可注入少量0.9%氯化鈉溶液，使輸液港導管在血中飄浮，防止導管頭端緊貼血管壁，經上述處理仍未抽到回血，需攝胸部X線片確定導管位置，排除導管異位、斷管后可用5000 U/L尿激酶0.9%氯化鈉溶液2 ml靜脈封管，保留20 min后，抽回血良好表示纖維蛋白鞘溶解。每次輸液前后一定用脈沖式正壓封管，正壓封管是預防堵管的關鍵［3］。②感染:嚴格執(zhí)行無菌操作及輸液港操作規(guī)程，進行輸液港無損傷針穿刺前注意評估局部皮膚情況，輸液前后嚴格消毒各連接處，無損傷針可使用7 d，長期輸液者嚴格按要求更換，保持敷貼平整、干燥，固定良好，每周更換1～2次敷貼，并注意觀察局部皮膚有無紅腫，認真聽取患者主訴，有無發(fā)熱等癥狀。發(fā)生局部感染者評估紅、腫、熱、痛的程度，做分泌物培養(yǎng)，局部使用抗生素，必要時聯(lián)合全身使用抗生素，每天更換貼膜。對于導管相關性血行感染，需監(jiān)測外周與導管血培養(yǎng)，監(jiān)測生命體征的變化，觀察有無菌血癥、敗血癥發(fā)生。暫停使用輸液港導管，輸液港導管內應用抗生素，必要時全身性使用抗生素。③輸液座外滲:必須由經過培訓的護理人員進行輸液港蝶翼無損傷針的穿刺，選擇合適的無損傷針，根據個體差異選擇合適的進針方式，輸液過程中注意觀察輸液港局部有無腫脹，液體有無外滲，詢問患者有無憋脹感，如有立即停止輸液，根據輸入的不同藥物進行處理。④導管夾閉綜合征(Pinch-off綜合征):此種情況一般發(fā)生在經鎖骨下穿刺的輸液港植入者，導管通過位于鎖骨和第一肋骨間的鎖骨下靜脈，由于此空間角度過小，導管受到擠壓，上肢放下時或患者保持某種體位時輸液不暢，可在輸液時矚患者抬臂，置管時盡量使用頸內靜脈或其它靜脈。⑤輸液港導管分離、破裂或斷裂:這種情況在臨床應用中比較少見，但應引起注意。導管在體內受到長時間的壓迫或導管可能在放置過程中受到損傷，使用過小的針筒造成管路的壓力過大使得管路破損等。因此護士在臨床用藥時不要用容量＜10 ml的注射器，應用輸液港前一定抽吸回血，同時聽取患者主訴，詢問患者局部有無憋脹感，觀察局部皮膚有無隆起，確定導管在血管內方可用藥。植入輸液港后護士要認真做好宣教，告知患者勿要撞擊輸液港部位，囑患者上肢不能做劇烈的外展活動及擴胸運動，洗澡時不要用力搓洗，一旦發(fā)生輸液港導管分離、破裂或斷裂，立即手術取出輸液港。

3 討論

輸液港在使用過程中會出現一系列的并發(fā)癥，因此應加強護理人員的培訓，提高護理經驗，對出現的并發(fā)癥能及時分析原因并采取相應的處理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免造成不良后果，為患者提供更為安全的護理服務。

1 張學強.植入式中心靜脈輸液港與經外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應用的對比研究.疑難病雜志，2009，8:553-554.

2 張望，張艷華.完全植入式靜脈港的應用護理及并發(fā)癥.護士進修雜志，2008，23:305-307.

3 張雪花.三向瓣膜式中心靜脈導管在腫瘤患者中的應用及護理.解放軍護理雜志，2003，20:45-46.