128層螺旋CT在口腔正畸中的應用價值

侯錚 師俊芳

牙齒不僅是咀嚼和語言的功能器官，在容貌和心理方面也具有重要的意義。在現代人類社會活動中，牙齒的健康美觀與否對個體魅力有很大影響，對一個人的社交活動和受歡迎程度密切相關;有畸形和缺陷的人容易在長期的無形壓力下產生心理障礙。以前由于條件所限，齒科正畸患者通常采用X線頭顱正側位片和口腔曲面斷層拍攝口腔全景片，二者結合測量出口腔頜面部相關參數，然而X線顱骨攝影的影像相互重疊，提供的信息有限，曲面斷層又因有變形、放大、重疊等缺點，在臨床診斷和治療上受到一定限制。MSCT特別是128層螺旋CT超薄層掃描和口腔軟件Dentascan對圖像重建及后處理技術，可以建立牙齒，頜骨立體形態圖像，并可多角度觀察，清楚的顯示各個牙齒及及與頜骨之間的相互關系，便于臨床的測量、計算、治療和評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2010年7月至2011年6月就診的口腔正畸患者55例，男17例，女18例;年齡9～39歲，平均年齡15.2歲;其中單純錯頜畸形患者35例，表現為牙齒擁擠，前牙反頜，牙縫過大，深覆蓋，深覆，雙頜前突等。錯頜畸形伴埋伏齒患者20例，共有33顆埋伏齒，表現為牙列不齊、牙齒缺失、面型改變等。X線顯示所有埋伏牙牙根均已發育完成，口內無金屬填充體，治療前均簽署知情同意書，并詳細記錄病史及相關資料。

1.2 方法 使用德國西門子128層螺旋CT掃描設備，患者采取仰臥位，聽眶線垂直于掃描床長軸，頭首先進床，上下頜骨微張，上下切牙保持1 cm距離，上下牙列不重疊。掃描時囑患者暫停吞咽動作，采取螺旋薄層掃描，掃描參數:準直器寬度0.75 mm，螺距0.8，電流90 mAs，電壓120 kV，掃描范圍從聽框線上2 cm到下頜骨體下緣。掃描前給予患者適當防護措施，減少電離輻射對于年輕患者的損害。掃描后將重建圖像傳輸至工作站進行圖像后處理。

1.3 三維成像

1.3.1 最大密度投影(MIP)是取每一線束的最大密度進行投影，反應組織的密度差異，對比度高，常用于對比度相對較高密度的組織結構，并可通過窗寬窗位的調整，多角度多層次的從整體角度觀察埋伏牙的走形及其與鄰牙之間的關系。在觀察牙齒全貌和與頜骨關系效果理想。

1.3.2 表面覆蓋法(SSD)觀察牙齒與頜骨的整體關系滿意，在觀察牙齒冠傾角，冠近遠中傾斜度效果理想，同時便于測量頜骨及頜面部標志點及各個徑線之間的距離和角度。

1.3.3 容積重建(VR)在圖像銳利度，清晰度，顯示解剖細節上具有優勢。

1.3.4 多平面重建(MPR)在牙齒的軸位，冠狀位，矢狀位重建，顯示解剖細節上具有優勢，觀察牙齒根尖部骨質，牙根與牙槽骨的局部關系(如含牙囊腫)，切牙牙凸角，上中切牙冠傾角等方面顯示清晰。

1.3.5 通過對20例埋伏牙進行研究，發現VR圖像閾值范圍900～1400 Hu，MIP 圖像窗寬 5000 Hu，床位約為 1500 Hu，MPR圖像窗寬約為4000 Hu，床位約為700 Hu時，對埋伏牙的位置，冠根走形方向，牙根發育情況及其與鄰牙關系顯示的較為清晰。

2 結果

2.1 單純錯頜畸形35例中，牙齒擁擠12例，前牙反頜8例，牙縫過大5例，深覆蓋4例，深覆4例，雙頜前突2例。根據MSCT三維立體圖像，精準測量了以下各個徑線和角度。

2.1.1 代表頜骨前后向，垂直向關系的指標:上齒槽座角(SNA)，前顱底平面 SN和 NA平面的夾角。下齒槽座角(SNB)，由鼻根點N和下齒槽座點B間的連線與前顱底平面SN的夾角。上下齒槽座角(ANB)，由鼻根點N和上齒槽座點A連線與鼻根點N頜下齒槽座點連線之間的夾角。面角(FH/NP)，是由眶耳平面FH(眶點和耳點的連線)與鼻根點N(鼻額縫最前點)和耳點P(外耳道最上點)之連線的夾角。下頜平面角(MP/FH)，下頜平面MP與眶耳平面FH的夾角。Pg-NB距離(mm)，頦部最前點平面Pg至NB平面的垂直距離。

2.1.2 代表牙齒角度與線距的指標:上中切牙凸距(mm)，上中切牙切緣至NA平面的垂直距離。下中切牙凸距(mm)，下中切牙切緣至NB平面的垂直距離。上中切牙傾斜度(U1/NA)，上中切牙與NA平面的夾角。下中切牙傾斜度(L1/NB)，下中切牙與NB平面的夾角。

2.1.3 對1例頜面部不對稱患者進行左右下頜升支高度的測量，分別為54 mm和59 mm，左右下頜體長度為66 mm和69.2 mm。

2.2 本組20例錯頜畸形伴埋伏牙患者中共33顆埋伏牙，其中阻生上頜中切牙9顆，上頜側切牙4顆，上頜尖牙12顆，上頜第三磨牙2顆，多生牙5顆，下頜阻生第三磨牙1顆;9顆牙齒呈倒置阻生，其中6顆為水平阻生。均能精確診斷和定位，對埋伏牙的性質、形態、數目、埋伏牙與鄰牙的關系，根尖部發育情況，是否有萌出能力等方面顯示清晰。埋伏牙在骨內深度與頰舌側骨壁及相應牙槽嵴頂的距離可以精準測量。

3 討論

3.1 優越性

3.1.1 De等［1］進行了觀察者對CT三維圖像定點位置的可靠性研究，表明經過嚴格培訓的不同觀察者在三維方向上定點位置的差別不大。周宏等［2］利用CT原始數據經過后處理形成的三維圖像測量，與手工直接測量比較，認為CT三維圖像技術精確性較高，有可重復性，因此三維圖像的測量可用于臨床。

3.1.2 客觀、定量地測量和分析顱骨形態是口腔正畸和口腔外科對頜骨顱面畸形進行科學診斷與治療的重要前提，然而長期以來顱頜骨形態的測量分析大多局限于正側位二維平面［3］。這對于三維物體人的顱腦來說是存在局限性的。應用128層螺旋CT薄層掃描和Dentascan口腔軟件重建技術，使得頜骨表面的形態和關系，骨質結構密度，上下牙咬合情況，牙體的表面重建等多個角度完整地顯示了單個牙體的表面形態，各個牙齒所在的位置，傾斜角度，以及各個牙齒之間的距離，牙列的整體形態和牙根的走形方向［4］。軸位斷面圖像結合MIP和VR及MPR的綜合評價，可以全面的了解頜骨間的關系，頜骨的形態，結構，骨質和上下咬合情況，以及與頜骨內重要結構的關系，對于頜面部矯形，齒科正畸的診斷和治療有重要意義。

3.2 局限性

3.2.1 口腔正畸的診斷雖然各地都有針對本地區的螺旋CT正常值測量，但是由于沒有適合所有中國人的測量標準值，因此在臨床上還沒有被廣泛使用，測量值的意義和應用仍然處于研究和探索中。

3.2.2 多層螺旋CT的圖像重建操作和三維后處理相對復雜，需有經過專業影像培訓的人員實施，在一定程度上造成了影像醫學和口腔臨床診斷的脫節。

3.2.3 相對于傳統的口腔全景片和顱腦正側位X線，多層螺旋CT的價格昂貴，經濟落后地區，多層螺旋CT還沒有普及。

3.2.4 相對于普通X線和口腔全景片，多層螺旋CT的放射輻射劑量偏大，對生長發育期的兒童和青少年患者，做好放射線防護工作是必須要認真做到的。對于需要多次投照和反復檢查的患者，不符合醫療照射正當化的原則。

總之，128層螺旋CT薄層掃描和Dentascan口腔軟件重建技術可以使臨床醫生很好地了解患者顱骨，頜面部和牙齒的生理病理情況，使正畸診斷更為準確，正畸治療有的放矢，避免誤診，避免正畸治療中的醫源性損傷，在正畸治療前后的縱向對比方面提供了直觀有效的醫學影像資料。

1 De Oliveira AE，Cevidanes LH，Phillips C，et al.Observer reliability of three-dimensional cephalometric landmark identication on cone-beaam computerized tomography.Oral surg oral med oral pathol Oral Radol Endod，2009，107:256-265.

2 周宏，楊壯群.CT三維重建圖像的測量與直線測量的比較.中華整形燒傷外科雜志，1996，12:379.

3 Farman AG，William WC.The Basics of Maxillofacial Cone BeamComputed Tomography.Semin Orthod，2009，15:2-13.

4 Forsyth D.Digith imaging of cephalometric radiographs，image quality.Angle Orthod，1996，66:43.