皮肌炎伴呼吸衰竭的觀察與護(hù)理

劉海菊

（湖北省襄陽市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，湖北 襄陽441021）

皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是一種引起皮膚和肌肉彌漫性炎癥的自身免疫性結(jié)締組織疾病，主要與自身免疫、感染和血管病變有關(guān)，其中5%～64%的患者并發(fā)間質(zhì)性肺炎[1]，病情進(jìn)行性加重會導(dǎo)致呼吸衰竭，其預(yù)后極差，多在半年內(nèi)死亡。患者往往住院時(shí)間長，病情危急，因此，護(hù)士在護(hù)理工作中隨時(shí)關(guān)注病情的動態(tài)變化，掌握護(hù)理要點(diǎn)，對診斷和治療有著重要作用。我院2009年2月～2011年4月收治3例皮肌炎伴呼吸衰竭患者，現(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 3例患者中男1例、女2例，平均年齡46歲。均因皮肌炎并發(fā)間質(zhì)性肺炎，最后發(fā)展為呼吸衰竭。其中，1例同時(shí)合并糖尿病，2例合并胃腸道并發(fā)癥，均為吞咽困難。

1.2 治療結(jié)果 3例患者均給予大劑量皮質(zhì)類固醇激素治療，并使用免疫抑制劑，20%人血白蛋白，丙種球蛋白，合并肺部感染者同時(shí)使用抗生素治療。好轉(zhuǎn)2例，自動出院1例（出院后2個(gè)月死亡）。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因呼吸困難、胸悶、缺氧，伴頻死感，產(chǎn)生了強(qiáng)烈的恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒，加上來自家庭、經(jīng)濟(jì)的壓力，患者食欲差，進(jìn)食少，因此，心理干預(yù)尤為重要。全科護(hù)士主動、積極地關(guān)心患者，經(jīng)常與患者及家屬溝通，講明不良情緒會導(dǎo)致免疫功能更加低下和紊亂，不利于疾病康復(fù)的道理。使患者都能遵醫(yī)囑，并堅(jiān)持每天至少三次與醫(yī)生護(hù)士溝通，護(hù)士每次在評價(jià)其表現(xiàn)的基礎(chǔ)上加以鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的信心[2]。

2.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者要努力克服吞咽困難，主動進(jìn)食，以加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，有利于恢復(fù)。在飲食上以高蛋白、高維生素、高熱量為主，多食魚類、乳類及豆類食品，低鹽為主，配以新鮮蔬菜、水果，禁食油膩、辛辣等刺激性食物，戒煙酒，以防加重消化道負(fù)擔(dān)及病情。2例吞咽困難的患者進(jìn)食時(shí)取坐位或半臥位，少吃多餐，防止食物嗆入氣道引起吸入性肺炎，1例給予鼻飼[3]流質(zhì)飲食一周后，改為正常飲食。

2.3 一般護(hù)理 定時(shí)開窗通風(fēng)、消毒，保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，避免著涼，防止繼發(fā)感染；加強(qiáng)皮膚黏膜護(hù)理，防止破損感染；根據(jù)病情允許鼓勵(lì)病人每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采现鲃踊虮粍舆\(yùn)動，如屈伸肘、膝關(guān)節(jié)，抬高雙臂、雙腿等動作，以防止肌肉萎縮。因長時(shí)間給氧、鼻飼及激素治療，故要堅(jiān)持口腔護(hù)理，予3% 蘇打水漱口，每天2次，以保持口腔清潔，同時(shí)注意觀察口腔黏膜，尤其是有無白斑，防止口腔霉菌感染。指導(dǎo)、協(xié)助病人適應(yīng)在床上進(jìn)餐、洗漱、解大小便等。護(hù)理方法要靈活多變，鼓勵(lì)病人用紙筆書寫交談，以了解病人的真實(shí)感受。

2.4 藥物治療的護(hù)理 該疾病的治療需大劑量使用激素甲基強(qiáng)的松龍、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺及抗凝藥低分子肝素鈉等，會導(dǎo)致免疫力下降及誘發(fā)其它癥狀，因此，在治療的同時(shí)要注意監(jiān)測血壓、體溫，經(jīng)常詢問有無嘔血、黑便等消化系統(tǒng)出血癥狀，防止因抗凝藥及大劑量應(yīng)用激素增加胃酸和胃蛋白酶分泌，減少胃粘液分泌和抑制蛋白合成，阻礙組織修復(fù)而致消化道潰瘍、出血及休克等。大劑量激素應(yīng)用時(shí)還要觀察有無缺鉀表現(xiàn)：如腹脹、肌無力等，必要時(shí)提醒醫(yī)生監(jiān)測電解質(zhì)、血糖，以便調(diào)整補(bǔ)鉀量。

2.5 防壓瘡護(hù)理 患者因皮肌炎伴Ⅰ型呼吸衰竭，端坐臥位，不能翻身，有時(shí)需要給予面罩吸氧，本組1例患者，SaO2在85%～90%波動，稍翻身、搬動都會出現(xiàn)胸悶、SaO2急劇下降等不適，患者同時(shí)伴肌萎縮、消瘦，給防止壓瘡帶來很大困難。針對這種情況，我們給予患者臥氣墊床[4]，每隔1～2h間斷抬臀，按摩受壓部位皮膚，并取得家屬理解配合，患者臥床3個(gè)月無壓瘡發(fā)生。 Ⅰ

2.6 呼吸衰竭的護(hù)理 患者呼吸衰竭，SaO2波動很大，當(dāng)SaO2低于85%，立即通知醫(yī)師處理。每日指導(dǎo)患者深呼吸，甚至胸部疼痛時(shí)也要盡量采用腹式呼吸，或采用胸、腹式呼吸交替方法，患者開始呼吸淺促，40次／min，SaO285%左右，鼓勵(lì)其深呼吸后，呼吸次數(shù)下降到25～30次／min，SaO2上升到90%以上，而且大大降低了體能的消耗，同時(shí)加強(qiáng)了膈肌、肋間肌、腹肌的運(yùn)動，有利于防止肌萎縮，在給予高濃度吸氧時(shí)，也要定期觀察有無氧中毒表現(xiàn)，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。

2.7 出院指導(dǎo) 患者需要長期服用激素、藥物，指導(dǎo)患者在餐前口服，以減少胃腸道刺激；注意口腔衛(wèi)生，勤刷牙、漱口，一旦發(fā)生口腔炎癥或潰瘍時(shí)，應(yīng)高度重視，及時(shí)診治；定期檢查大便，預(yù)防出血；不能隨便減藥、停藥，并告知可能帶來的嚴(yán)重后果；電話及時(shí)溝通并定期復(fù)診。

[1]Marae I，Hachulla E，Cherin P，et al.Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis[J].Arthritis Rheum，2002，47（6）：614－622.

[2]程國杰，安娜，席延榮，等.成人多發(fā)性肌炎及皮肌炎患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（23）：2167－2168.

[3]魏林琳，何瑛，張超瑯.一例多發(fā)性肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（24）：2304－2305.

[4]陳小梅.重癥監(jiān)護(hù)患者的壓瘡護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（18）：2823－2824.