心臟術后伴胰島素抵抗應激性高血糖的護理分析

李金花 李珂

（鄭州大學第一附屬醫院心外科，河南 鄭州450052）

心臟外科術后高血糖主要與應激后神經內分泌系統的激活及炎性反應綜合征有關。由于體外循環、創傷、出血等刺激，機體處于應激狀態，應激因素及炎性因子的大量釋放，導致應激性高血糖和胰島素抵抗，嚴重者出現高血糖危象[1]。高血糖會加重機體的氧化應激，加重全身炎性反應，延緩傷口愈合，誘發各種并發癥甚至死亡。圍術期血糖超過7.97mmol／L可預示較高的死亡率[2]。筆者就15例心臟術后發生應激性高血糖并伴有胰島素抵抗的患者的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010年1～12月共完成心血管外科手術1 549例，收集其中術后出現伴有胰島素抵抗的應激性高血糖15例，男11例，女7例，年齡2～63歲，平均年齡（45±2）歲。本組患者既往無糖尿病史，術前血糖和肝功能正常，體重在正常范圍。全部在常規麻醉、淺低溫體外循環采用無糖預充液的條件下施術。術后出現應激性血糖增高并伴有胰島素抵抗，皮下注射胰島素治療效果不理想，均采用靜脈泵入胰島素治療。治療過程中出現低血糖3例，低鉀血癥4例，肺部感染1例，嚴重心律失常1例，傷口延期愈合1例。病情惡化放棄治療1例，死亡1例，其余患者均治愈出院。平均住院日（17±1）d。

1.2 診斷標準 依據目前的一般診斷標準，即無糖尿病病史但在應激狀態下空腹血糖（FBG）≥7.0mmol／L或隨機血糖≥11.1mmol／L[3]。本組患者術前空腹血糖（5.5±1）mmol／L，術后24h內隨機血糖峰值13.2～26.5mmol／L，應用胰島素間斷皮下注射每次量8～24U，持續泵入胰島素配制濃度為1∶1～1∶5，治療時間6～48h，平均超過12h，單位時間胰島素最大泵入量達到50U／h。

2 護理分析

2.1 合理的血糖干預是術后應激性高血糖必須的治療措施 心臟術后應激性高血糖是普遍現象，常發生于術后24h內[4]。雖然術后血糖水平的相對增高是機體對創傷的一種保護性反應，但血糖的持續增高往往帶來更多的危害，容易引起多種并發癥，如嚴重心律失常、呼吸功能不全，還可引起乳酸酸中毒，促進腦水腫，加重腦損害[5]，同時使細胞免疫功能受損，易發生各種感染。本組患者中出現嚴重低氧血癥3例（包括嚴重肺部感染1例），嚴重酸中毒和電解質紊亂4例，低心排1例，心室顫動1例，傷口感染1例，合并嗜睡等腦部癥狀2例，1例死亡患者和1例病情惡化的患者在血糖升高早期都未得到有效控制。護士在監護過程中要及時發現血糖的異常變化，觀察患者的反應和治療效果。

2.2 術后血糖持續高水平是病情嚴重和預后不佳的危險信號和因素 伴胰島素抵抗的高血糖容易發生在術前病情復雜、心功能較差、手術時間和術后監護時間需要延長的患者。血糖升高水平與病情嚴重程度和預后呈正相關，病情越危急，應激越強，血糖升高越明顯，預后越差。本組病例心臟術后早期均有心功能衰竭，組織代謝性酸中毒，2例出現MODS，病情危重。9例患者在術后血糖值初次超過11.1mmol／L時應用胰島素靜脈泵入，配制濃度為1∶1～1∶2，泵入速度1～6U／h，血糖值持續升高不明顯，容易控制在理想范圍。6例患者在術后應用胰島素皮下注射后血糖值控制不穩，仍持續高水平的狀況下應用胰島素泵入，配制濃度加大到2～5倍，血糖值不易控制，治療期間出現低血糖、低鉀血癥的機會增多，增加術后并發癥和院內病死率。

2.3 選擇簡單易行的方法，平穩、安全、有效降低和控制血糖 安全有效控制血糖濃度，使血糖控制帶來的益處最大化，同時最大限度減少低血糖等不良反應的發生，才能有效改善預后。靜脈輸入胰島素的初始劑量與患者的病情、血糖水平有關，一般情況下的用量應小于0.1U／（kg·h），待血糖達到理想水平后，多數患者胰島素的維持用量為1～2U／h。對伴有胰島素抵抗的高血糖患者，應在嚴密監測血糖的情況下給予足夠初始劑量，短時間內有效降低血糖，同時注意糾正酸中毒和電解質紊亂。本組患者出現酸中毒1例，BE值為－9.0，應用5%碳酸氫鈉200ml靜滴；低鉀血癥4例，血清鉀＜3.0mmol／L，給予3%氯化鉀靜脈泵入補鉀，泵鉀速度控制在20mEq／h以內，均得到有效糾正。有文獻報道[6]，在心臟術后早期合用生長抑素（思他寧），可有效控制血糖濃度，減少胰島素的用量，并可降低低鉀血癥的發生。但我科尚未做這方面的嘗試。

2.4 應用靜脈持續泵入胰島素的患者血糖控制更理想、快速和平穩 我科原來采用的是先皮下注射和在輸入液體中增加胰島素的量，效果不好時才采用持續微量泵入的方法。現在已被直接應用持續微量泵入胰島素的方法所代替。因為此方法優于間斷皮下注射和靜脈輸注，降低了術后心律失常和胸骨感染的發生率，減少了血管活性藥物的應用。本組有1例患者術后，血糖達21mmol／L，應用胰島素16～24U間斷皮下注射5次，間隔時間為1h左右，注射后血糖值仍然處于較高水平，甚至達到24.7mmol／L，患者繼而出現室顫心率，血壓下降，經搶救后恢復自主心率。后采用大劑量胰島素靜脈泵入1～2h后，血糖得到有效控制，血糖值降低至8.3mmol／L。靜脈持續微量泵配制血糖泵時應嚴格無菌操作并劑量準確，現配現用。注射器上需標明胰島素的配制濃度和時間，因為胰島素需要低溫保存，而應用微量泵持續泵入的過程中，由于室內的常溫和微量泵的機械加溫作用，可能導致胰島素的生物活性降低。所以我們采用低容量配制，一般應用20ml注射器，抽取20ml液體加入20U的正規胰島素，配制成1∶1的濃度，同時需要嚴格控制入量的患者加倍配制，可以把胰島素的劑量成倍疊加，然后根據患者的情況決定泵入速度[7]，超過8h沒用完的應棄去重新配制。

2.5 采用可靠的血糖監測方法并嚴密監測血糖的曲線變化 非糖尿病患者術后的血糖監測容易被忽視，我科以血氣分析的血糖值作常規監測，泵入胰島素時行指尖血糖化驗，每1～2h1次，正確應用快速血糖儀，并注意測定方法的差異性[8]。必要時行急診化驗結果作為對照。本組患者通過觀察隨機血糖的控制曲線，發現在應激性血糖升高得到控制后，有時會出現血糖水平走低現象。本組有3例出現此類情況，考慮與機體的應激反應下降有關。特點是由最初的高血糖難以控制，逆轉為血糖難以升高。此階段的血糖監測也不容忽視，因為低血糖同樣可以帶來嚴重危害。本組有1例患兒術后早期生命體征穩定，表現為單純的應激性血糖升高現象，術后第24～48h血糖值高達13.5～19.7mmol／L，用胰島素控制血糖效果不佳，后期出現持續低血糖反應，血糖最低值＜2.0mmol／L，最終患者出現多功能臟器衰竭死亡。

2.6 控制血糖濃度在正常稍高水平并做好緊急處理低血糖反應的準備 雖然目前國內外尚無統一標準，但有文獻報道[9]，嚴格控制血糖強化胰島素治療，控制血糖在4.4～6.1mmol／L，可以降低病死率，減少并發癥，縮短機械通氣時間。但如此狹窄范圍的血糖標準過于嚴格，需要頻繁監測血糖和調整泵入的胰島素量，增加了患者的痛苦和臨床工作量，并且使低血糖的發生率大幅增加。危重患者尤其是有創通氣或術后鎮靜患者的低血糖癥狀不容易發現，要做好監測和緊急處理低血糖反應的準備。尤其對老年患者血糖控制時需適當提高血糖濃度，理想值在6.0～8.0mmol／L，因為老年人發生低血糖時間拖延更容易造成神經細胞的不可逆損害，還可能誘使原有的心腦缺血狀態進一步加重。本組有1例老年患者在泵入胰島素的過程中發生低血糖反應，血糖值降至2.3mmol／L，病人血壓下降，并出現嗜睡，經緊急處理未導致嚴重后果，數小時后患者神志清醒。

2.7 加強術后管理，降低應激反應 全面考慮導致血糖升高的綜合因素，最大程度地降低應激原的刺激，如氣管插管、疼痛刺激、缺氧、二氧化碳潴留都可以通過興奮交感神經和垂體－腎上腺素系統使血糖增高，同時使血液中的兒茶酚胺顯著增加，增加肝糖原分解和骨骼肌糖異生并拮抗胰島素的降血糖作用。此外，患者對手術及心外科ICU陌生環境的焦慮和恐懼，也可引起機體較強烈的神經內分泌反應，誘發血糖升高。針對以上問題，術后的鎮靜止痛、充分供氧、早期拔管、心理護理也顯得非常重要。密切觀察患者的全身反應，維持生命體征平穩，減少機體的應激，監測呼吸、循環、消化、泌尿、神經等各系統功能，并維持機體內環境在最佳狀態，采取措施增進患者的安全和舒適，合理補充腸內外營養，早期下床活動，做好疾病的健康教育，予患者適當的心理支持，促進患者恢復和傷口愈合。

3 小結

心臟外科術后應激性高血糖已得到越來越多的關注，大量證據證明應激性高血糖可增加術后感染在內的并發癥的發生幾率。多種因素會導致高血糖的發生，高血糖的危害逐漸被充分認識，控制血糖的治療理念逐漸被接受和重視，從而使治療措施更加積極和完善。嚴格控制血糖濃度可以顯著改善預后，減少各種并發癥，縮短住院時間，降低院內死亡率。但在控制血糖的過程中要做到平穩、有效，確保患者安全。

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