循證護理的理論與實踐

周英鳳

（復旦大學護理學院，上海200032）

產后尿失禁盆底肌訓練

1 臨床場景

李女士，33歲，產后42d來產科門診復診。自訴最近在咳嗽或打噴嚏時，經常有尿液不自主地流出。患者G2P2，3年前懷孕并經陰道分娩一足月健康女嬰，孕期無特殊，嬰兒體重正常，產后恢復良好。本次妊娠晚期，打噴嚏時偶爾有尿液不自主流出，未引起警惕。上月經陰道分娩產下一男嬰，體重4 010g。分娩過程中曾行會陰切開縫合術。產后恢復良好，進行母乳喂養。李女士從未參加任何孕期及產后保健操，對醫院提供的健康教育手冊也沒有仔細閱讀，但最近通過網絡對盆底肌鍛煉有所了解，但對盆底肌鍛煉的效果并不清楚，也缺乏信心。目前，李女士非常焦慮，擔心這種狀況會加重，會影響以后工作及夫妻生活。

2 護理問題

（1）產前和／或產后盆底肌鍛煉是否能有效地預防產后尿失禁？

（2）產前和／或產后盆底肌鍛煉是否能有效地減輕產后尿失禁的嚴重程度？

（3）產前和／或產后盆底肌鍛煉是否能有效地解決產后尿失禁？

（4）盆底肌鍛煉是否能增強盆底肌肉的強度？

（5）哪種教育方式能有效提高產后婦女進行盆底肌鍛煉的依從性？

3 相關證據

國際控尿協會（International Continence Socie－ty，ICS）定義尿失禁為確定構成社會和衛生問題且主觀上能被證實的不自主的尿液流出[1]。尿失禁是影響婦女的生理、社會、情感健康及性生活質量的重要問題。

產后尿失禁 （Postpartum Urinary incontinence，PPUI）是妊娠及分娩后誘發的尿失禁[1]。婦女妊娠后激素水平的增高作用于盆底組織間的膠原成分并引起變性，對控尿機制產生損害；另外，增大子宮可造成盆底肌肉機械性損傷，影響尿道的關閉，從而引起尿失禁發生[2]。而陰道分娩對盆底支持結構的損傷、對盆底神經的損傷、對主動控尿系統的影響，都可能導致產后尿失禁的發生[3－4]。據報道，產后尿失禁的發生率為6%～43%[1]。部分婦女會在分娩后出現暫時性的尿失禁，但有些婦女卻出現長期尿失禁。一項調查發現，在妊娠期出現壓力性尿失禁的婦女，超過60%的人會在分娩15年后出現壓力性尿失禁[1]。

下述措施主要來源于澳大利亞JBI循證護理中心“產后尿失禁與盆底肌訓練”的系統評價[1]。

3.1 盆底肌鍛煉的方法 盆底肌鍛煉由Arnold Kegel在1948年提出，其針對分娩后發生壓力性尿失禁的婦女存在盆底肌肉松弛，提出通過盆底肌鍛煉，恢復盆底功能，增強盆底肌對膀胱尿道的支撐作用，增加尿道括約肌的力量，在腹壓驟然增加時，壓力可同比例傳導至膀胱頸和尿道，保持尿道內壓大于膀胱內壓，以防尿液流出[2]。

Kegel鍛練的具體方法是：首先排空膀胱，可取仰臥位或坐位，雙膝并攏，呼吸深而慢，收縮盆底肌肉并持續2～5s，然后放松肌肉2～5s，重復10～15次。每天3次，通常訓練4～6周，癥狀可改善，3個月后可顯著改善[2]。但關于盆底肌鍛煉的時間和次數缺乏統一的標準。

妊娠期的盆底肌鍛煉多主張從妊娠20周開始，每周45～60min，采取臥位、坐位或站立均可以，大腿及腹部肌肉放松，收縮盆底肌（包括肛門、陰道及尿道）維持至少6～8s，然后進行3～4次快速收縮，放松6s，再進行下一次鍛煉。

Kegel鍛練的關鍵是正確識別盆底肌肉，并進行正確的訓練。在收縮盆底肌肉時必須放松腹部和大腿肌肉，否則，不但不能改善癥狀，反而會加重尿失禁。并且要注意肌肉收縮的時間，避免過度鍛煉。

3.2 盆底肌鍛煉對產后尿失禁的預防、緩解及治療效果

3.2.1 盆底肌鍛煉對產后尿失禁的效果研究 盆底肌鍛煉對產后尿失禁的緩解及治療效果已經得到肯定。系統評價的證據表明，產前及產后進行盆底肌鍛煉能有效減輕或治療產后尿失禁，對已經發生產后尿失禁的婦女，產后盆底肌鍛煉有較好的緩解或治療效果。盆底肌鍛煉不僅能治愈產后暫時性尿失禁，而且能減少遠期發生尿失禁的可能性。因此，根據系統評價的證據，鼓勵婦女在產前及產后進行盆底肌鍛煉（A級推薦），并且要特別關注在產前及產后已經發生尿失禁的婦女，進行盆底肌鍛煉指導和給予建議（A級推薦）。

但是，沒有證據支持產后盆底肌鍛煉對那些沒有發生產后尿失禁的婦女是否有預防效果[1]。

3.2.2 盆底肌鍛煉計劃對婦女進行盆底肌鍛煉的鍛煉頻率及依從性的效果研究 一項研究指出，盆底肌鍛煉對改善尿失禁癥狀顯著的短期效果很難長期維持，長期（15年或以后）尿失禁的癥狀也沒有顯著差異，并且長期維持盆底肌鍛煉的依從性較低。結論指出，關于盆底肌鍛煉對尿失禁的長期效果尚需要更多研究支持。基于產后婦女進行長期盆底肌鍛煉的依從性較差，系統評價的證據建議，為了提高婦女進行盆底肌鍛煉的依從性及維持長期的盆底肌鍛煉，盆底肌鍛煉（PFME）健康教育計劃應當通過多種途徑、多種方式來開展，而不僅僅是提供一些信息手冊（D級推薦）。

因此，衛生保健人員應制定完善的盆底肌鍛煉計劃，將盆底肌鍛煉計劃納入到產前及產后的照護中，包括制定個體化的家庭鍛煉計劃、進行多次（至少2次）個體化鍛煉指導（A級推薦）、保持定期聯系、提供盆底肌鍛煉的相關資料及專業指導、發放鍛煉日記及海報等形式，以提高產后婦女進行盆底肌鍛煉的依從性并保持適宜的鍛煉頻率（D級推薦）。

（1）制定個體化的家庭鍛煉計劃：制定個體化的家庭鍛煉計劃是非常重要的，盆底肌鍛煉的家庭計劃必須考慮到產后婦女的實際情況，衛生專業人員應協助婦女將盆底肌鍛煉計劃合理安排到家庭日常生活中，并且該計劃至少要包含兩次個體化鍛煉指導（A級推薦）。根據產后婦女的實際情況，調節鍛煉頻率，建議每周參加2次或2次以上培訓指導（D級推薦）。

（2）個體化鍛煉指導：盡管沒有證據證實高強度的盆底肌鍛煉計劃（每周一次個體化鍛煉培訓指導和家庭個人鍛煉）較低強度的盆底肌鍛煉計劃（僅提供一次個體化鍛煉培訓指導和家庭個人鍛煉）對產后尿失禁更有效，但研究仍表明，提供1次以上的個體化鍛煉指導能提高盆底肌鍛煉計劃的有效性。目前建議，至少要進行2次個體化鍛煉指導，以提高盆底肌鍛煉的效果（A級推薦）。

（3）保持定期聯系：與進行盆底肌鍛煉的婦女保持定期的聯系并給予專業指導，有助于提高產后婦女參加盆底肌鍛煉的依從性。研究發現，如果沒有專業人員的信息指導和建議，單純為婦女提供盆底肌鍛煉的信息手冊，對婦女的幫助并不大。同時，目前醫院主張婦女分娩后盡快出院，使得產婦在醫院接受盆底肌鍛煉指導的機會較少。因此，建議在產婦出院后，衛生保健人員應與產婦保持聯系，特別對那些產后出院較早的婦女，應通過家庭訪視、電話訪視、網絡聯系或每月小組會議的形式，為產后婦女進行全面評估，并提供專業的指導和建議，以提高產后婦女進行盆底肌鍛煉的頻率和依從性（D級推薦）。

衛生保健人員在鼓勵產后婦女進行家庭盆底肌鍛煉的過程中，對已經發生尿失禁的婦女應當定期評估其尿失禁相關的癥狀，以確保能為其提供有效的幫助和指導（D級推薦）。

系統評價指出，盆底肌鍛煉計劃能有效提高婦女進行盆底肌鍛煉的頻率。PFME計劃建議婦女每天至少進行2次鍛煉（A級推薦），每周接受2次或2次以上培訓指導（D級推薦）。盡管不同的盆底肌鍛煉計劃提供的個體化鍛煉指導次數不同，計劃內容也不同，因此很難判斷盆底肌鍛煉計劃提高鍛煉頻率的準確數據，但研究結果指出，不管何種形式的PFME計劃，均能提高婦女進行盆底肌鍛煉的頻率。

另外，為婦女提供關于盆底肌鍛煉效果的信息反饋，提供回家鍛煉的相關資料及電話提醒服務，對盆底肌鍛煉的意義還不明確。

3.2.3 盆底肌鍛煉計劃對盆底肌肉強度的效果研究 盡管有些研究證實產前和產后進行盆底肌鍛煉計劃能增強盆底肌肉的強度，但也有研究表明，不同的盆底肌鍛煉計劃（如盆底肌快－慢收縮法、盆底肌漸進鍛煉法）和鍛煉次數與盆底肌肉強度之間有關聯，但系統綜述對此并沒有得出肯定的結論。并且在產前何時開始進行盆底肌鍛煉及鍛煉頻率方面的信息也不充分，因此，關于產前和產后盆底肌鍛煉計劃對盆底肌肉強度的效果尚需要更多研究支持。

3.2.4 健康教育 盡管沒有證據表明健康教育是否能提高盆底肌鍛煉的效果及婦女進行盆底肌鍛煉的依從性，但單項研究指出，在婦女進行盆底肌鍛煉的過程中提供涵蓋盆底肌鍛煉全部信息的支持并保持密切聯系和指導，能提高婦女的依從性，增加鍛煉的頻率。

此外，如何提高婦女對盆底肌鍛煉的滿意度及增強對盆底肌鍛煉重要性的認識缺乏有效的證據支持。而關于盆底肌鍛煉對所有產后婦女是否能有效預防尿失禁發生及健康教育的內容對提高盆底肌鍛煉的效果也需要進一步的研究支持。

4 總結與建議

通過對盆底肌鍛煉預防和治療產后尿失禁效果的系統綜述，衛生保健人員應制定PFME健康教育計劃，鼓勵婦女在產前及產后參加盆底肌鍛煉，通過多種方式提供多方面的信息，并提供專業的建議和盆底肌鍛煉指導，鼓勵婦女堅持鍛煉并提高其依從性，而不是單純提供宣傳手冊。并將PFME作為一項特定項目納入到產前及產后照護計劃中，提供個體化盆底肌鍛煉指導，并通過電話、網絡或家庭訪視，對產后婦女進行隨訪，特別是對那些分娩后較早出院的產婦，在產后及時評估，應詢問有無尿失禁癥狀，以確保能為那些已經出現尿失禁的婦女提供及時幫助。

資 料 來 源

[1]Haddow GB，Watts R，Robertson J.Effectiveness of a pelvic floor muscle exercise program on urinary incontinence following childbirth：A systematic review[J].International J of Evidence－based Health Care，2005，3：103－146.

[2]王建六，張曉紅，王大鵬，等.女性尿失禁非手術治療學術研討會會議紀要[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5（1）：75－78.

[3]張睿.產后壓力性尿失禁的病理生理機制[J].國外醫學婦產科學分冊，2005，32（1）：25－28.

[4]張瓊，鄭偉.產后壓力性尿失禁的研究進展[J].國外醫學婦幼保健分冊，2004，15（6）：356－358.