PICC導管異位調整方法的探討

魏素臻 王愛紅 趙姝姝

（濰坊醫學院附屬醫院腫瘤科，山東 濰坊 261031)

PICC導管異位調整方法的探討

魏素臻 王愛紅 趙姝姝

（濰坊醫學院附屬醫院腫瘤科，山東 濰坊 261031)

PICC 導管異位 X線透視引導 上腔靜脈

外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally insert2ed central catheter，PICC)因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優點，已被臨床廣泛應用［1］。然而導管異位是PICC常見并發癥之一。傳統的處理方法是將導管外撤，保留在鎖骨下靜脈或在B超引導下將導管調整到位。但由于B超顯影的局限性，給導管的正確調整造成一定困難。2008年1月～2010年12月，我科對330例腫瘤化療患者行PICC，共發生導管異位23例。我們在X線透視引導下，采用將導管回撤后邊快速輸液邊緩慢送管的方法，順利將導管調回上腔靜脈下端并完成治療計劃，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者中，男16例、女7例，年齡28～72歲，平均年齡54.5歲。其中，肺癌7例，胃癌5例，大腸癌4例，食管癌2例，乳腺癌2例，縱膈轉移瘤1例，淋巴瘤1例，多發性骨髓瘤1例。置管途徑：右側貴要靜脈7例，頭靜脈6例，肘正中靜脈（走頭靜脈方向)2例，左側貴要靜脈4例，頭靜脈3例，肘正中靜脈（走頭靜脈方向)1例。均使用美國巴德公司生產的三項瓣膜式PICC，管徑4 Fr。異位部位：導管頭端位于頸內靜脈7例，從鎖骨下靜脈返折到腋靜脈3例，到達對側鎖骨下靜脈2例，進入胸壁靜脈2例，導管中段在鎖骨下靜脈折返后再前行，頭端到達上腔靜脈2例，從腋靜脈向上返折到肩頭處小靜脈1例，從鎖骨下靜脈進入胸壁靜脈，又從胸壁靜脈到達上腔靜脈1例，導管插入過深進入右心房5例。

1.2 方法 對5例導管插入過深入右心房者，根據X線攝片報告描述，將導管外撤2～4 cm，再行X線攝片證實導管頭端位于上腔靜脈下端即可。其他異位的調整方法是在“飛利浦OE數字胃腸機”透視引導下進行：（1)用物準備：無菌治療巾、洞巾、無菌手套、生理鹽水、輸液器、0.5%碘伏、無菌棉球、透明貼膜、膠布；（2)協助患者平臥于機床上，除去PICC固定貼膜，按PICC穿刺要求，帶無菌手套，建立無菌區，消毒，鋪洞巾，沖洗手套上的滑石粉。根據X線攝片所示，退出導管異位長度，一般約12 cm左右，X線透視顯示導管頭端平直于鎖骨下靜脈（1例腋靜脈)時，由助手接上備好的輸液裝置，按穿刺要求指導患者擺放頭部位置，用無菌生理鹽水棉球浸濕退出的導管，以增加導管的滑潤度，減少送管的阻力。放開輸液器螺旋夾，在生理鹽水快速沖入的同時，操作者將導管緩慢送入原測量長度。再次X線透視顯示導管頭端到達上腔靜脈下端，即平前第三肋間，同時X線攝片證實其位置。

2 結果

23例PICC導管異位的患者中，5例異位于右心房者，導管順利外撤；2例未調整；1例3次調整后成功；1例送管不暢，使用保留導絲后，將導管順利送入上腔靜脈；其余14例均一次調回至上腔靜脈下端，即可輸液通暢，一次調整成功率87.5%。重新送管的16例患者，1例發生血栓性靜脈炎，2例發生機械性靜脈炎，無導管相關性感染等其他并發癥發生，均完成治療計劃后拔管。

3 討論

3.1 PICC導管異位的原因及預防 導管異位是PICC的常見問題之一，其發生率為6.63%～24.6%［2－3］，本組患者發生率為 6.96%，與報道相符。發生原因主要與血管變異、病人體位不當、經頭靜脈穿刺及有頸部或縱隔腫瘤有關［4］。導管一般異位于頸內靜脈、腋靜脈、右心房，其中以頸內靜脈最常見［5］。

3.1.1 導管異位于頸內靜脈 本組7例，占30.43%。2例因操作者忘記指導病人轉頭，2例因肺癌頸部轉移瘤轉頭不到位。1例異位于右頸內靜脈的患者，調整時分別將頭偏向穿刺側及將頭平放兩種體位送管，導管仍然進入頸內靜脈，將頭偏向穿刺對側后導管順利進入上腔靜脈。考慮與肺癌手術牽拉導致血管位置、角度改變有關。另2例因患者體型較胖，頸部較短，轉頭低頭不到位有關。因此，預防導管異位于頸內靜脈的方法，不僅是當導管送至肩部時，指導患者將頭轉向穿刺側45°～60°，下頜向下緊貼肩部，還要考慮到術后患者血管受牽拉后的改變。呂玉芳等［6］報道，PICC置管時，患者取半坐臥位，床頭抬高約45°，可顯著降低導管異位的發生率。

3.1.2 導管異位于腋靜脈 3例異位于腋靜脈和1例從腋靜脈向上返折到肩頭處小靜脈的患者，均為頭靜脈穿刺。因頭靜脈前粗后細，且高低起伏，進入腋靜脈處有較大的角度與血管分叉；頭靜脈靜脈瓣相對較多，在腋靜脈上方匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈，匯入鎖骨下靜脈之前，多有一個靜脈瓣，導管不易通過而返回腋靜脈［7］。頭靜脈在與鎖骨下靜脈入口連接處形成上弓形，因上弓形角度問題，導管不能順利進入上腔靜脈，尖端抵觸血管壁而折返進入腋靜脈。貴要靜脈管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，為PICC穿刺最佳靜脈。

3.1.3 導管異位與胸壁靜脈 2例患者中，1例鎖骨下淋巴結腫大，鎖骨下靜脈受壓，使導管通過障礙，而進入鎖骨下靜脈的分支胸壁靜脈。另1例 可能為遇到了靜脈瓣，而使導管改變了方向。2例患者在導管送到鎖骨下靜脈時都遇到了阻力，強行送管到達測量長度，抽回血時阻力較大，回血慢。遇到這種情況時，不可強行送管，應將導管退出3～5 cm，活動肩部，邊推生理鹽水邊送管。

3.1.4 導管中段在鎖骨下靜脈折返后再前行 本組2例導管返折，均從左側貴要靜脈穿刺置管，均在鎖骨下靜脈中斷返折后頭端到達上腔靜脈。因左側鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處的角度明顯大于右側［8］，導管送入過快時，遇到阻力后返折繼續前行，但當導絲拔出后，柔軟的導管失去了支撐，即形成了死折，致使不能回抽血液。所以，PICC穿刺首選右側貴要靜脈，并注意送管時一定要緩慢、輕柔、勻速，禁粗暴送管、強行送管。

3.1.5 異位于對側鎖骨下靜脈 2例患者中，其中1例因縱膈轉移瘤，下腔靜脈受壓所致。因輸液通暢，對導管位置未進行調整，保留在鎖骨下靜脈使用。

3.1.6 其他異位情況 1例患者從左側頭靜脈穿刺置管，導管從鎖骨下靜脈進入胸壁靜脈，又從胸壁靜脈到達上腔靜脈。因輸液通暢，病人無不適癥狀，對導管未進行調整。

3.1.7 異位于右心房 本組5例患者均因外部測量血管長度不準確導致置管過深。傳統的測量方法是從預穿刺點沿靜脈走向至右側胸鎖關節，再向下測量至第3肋間。此種方法容易發生導管插入過深，特別是肥胖患者，皮下脂肪厚度與血管實際走行的長度易造成2～4 cm的誤差［9］。目前我們采用從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第2肋的外測量法［9］，有效地避免了測量誤差，減少了導管異位于右心房的發生率。

3.2 X線透視下進行PICC導管異位調整的優勢及注意事項 袁玲等［10］研究表明，置管長度過短、未到上腔靜脈，容易發生化學性靜脈炎。置管長度過深，插入右心房，易引起患者胸悶、心悸，甚至心律失常［11］。所以，發生導管異位后，應及時進行調整，從而避免導管異位所致并發癥，延長導管留置時間。美國巴德公司生產的三項瓣膜式PICC，為一條全長X線顯影的導管，可清楚地看到PICC的全部行程，避免了B超不能穿透骨骼，進而不能顯示全部PICC走向的缺陷。B超機探頭需要貼近皮膚才能顯影，有時需要患者配合變換體位，不利于無菌區域的建立，而在“飛利浦OE數字胃腸機”機床上不需變換體位，可清楚的看到PICC全部行程，有利于操作者操作。為提高一次性調整成功率，操作前向病人做好解釋工作，避免因緊張導致血管痙攣。操作時嚴格無菌操作，預防導管相關性感染；正確擺放病人體位，預防導管再次異位；送管時輸液速度要快，輸液器螺旋夾全部放開，促使無導絲的PICC漂浮，易于順血流送管；送管速度要緩慢均勻，減少對導管的損傷及對血管的刺激，有利于沿主要靜脈通道行進；不能用血管鉗或鑷子送管，以防對導管的損壞；盡量減少病人X線透視次數，一般在導管外撤后及導管送入原測量長度后，透視兩次即可。

3.3 靜脈炎的預防 由于退出導管異位長度后再重新送管，對血管內膜有一定的刺激，故靜脈炎的預防至關重要。本組16例操作完畢均予賽膚潤外涂，同時熱敷PICC穿刺點上方至肩關節，連續7 d。本組1例因3次送管，發生血栓性靜脈炎，經用50%硫酸鎂與地塞米松、利多卡因、慶大霉素混合液濕敷，患肢制動，應用血栓通、低分子肝素鈣治療7 d后好轉。2例發生機械性靜脈炎，經硫酸鎂混合液濕敷5 d后好轉。

綜上所述，PICC導管異位易帶來心臟及外周靜脈并發癥，特別是異位于腋靜脈及胸壁等小靜脈，相當于又回到外周靜脈血管，難以耐受長期輸液及輸入刺激性藥物。若按常規退管、送管，存在極大的盲目性，增加患者的痛苦和并發癥，甚至容易造成送管失敗。我們采用在X線透視引導下，將導管異位長度一次性回撤到位，然后邊快速輸液邊緩慢送管的方法，大大提高了異位導管一次性調回上腔靜脈的成功率，值得臨床推廣應用。

［1］Tilton D.How to fine-tune your PICC care［J］.RN，2006，69（9)：30-35.

［2］陳向榮，王曉婭，李麗，等.經外周中心靜脈導管異位14例的原因分析及預防［J］.解放軍護理雜志，2005，22（7)：68-69.

［3］許曉云.PICC導管異位的原因分析及預防［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（8)：124-125.

［4］Tamburro RF，Conncr DT，Proctor KE，et al.The effect of a mediastinal mass on the initial positioning of a peripherally inserted central venous catheter［J］.J Infus Nurs，2003，26（2)：92-96.

［5］鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治［J］.中華護理雜志，2004，39（9)：700-702.

［6］呂玉芳，周小香，王曉珍.半臥位在預防PICC導管異位中的作用［J］.護士進修雜志，2009，24（20)：1870-1872.

［7］何忠杰.危重患者斜臥位、坐位鎖骨下靜脈的上、下入路穿刺法［J］.中國危重病急救醫學，2001，13（7)：403.

［8］李瑞祥.實用人體解剖彩色圖譜［M］.北京：人民衛生出版社，2001：94.

［9］杜萍，何佩儀，何美清，等.兩種PICC體外測量法的比較研究［J］.護理學雜志，2008，23（2)：41-43.

［10］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發癥［J］.護士進修雜志，2004，19（2)：178-179.

［11］鄒勤，戴曉玲，謝娟，等.應用循證護理解決PICC常見問題的實踐［J］.護士進修雜志，2006，21（5)：1420-421.

Peripherally inserted central catheter Catheter ectopia X-ray fiuoroscopy Superior vena cava

魏素臻（1960－)，女，本科，副主任護師，護士長，從事腫瘤臨床護理及護理教學工作

R472

B

1002-6975（2011)17-1620-03

2011-03-30)