老年髖部骨折并存內科疾病的圍手術期處理

王潤華

隨著社會老年化進展，老年髖部骨折呈上升趨勢，其特點是并存內科疾病多。2009年8月至2010年8月期間，我院實施手術治療32例60歲以上老年髖部骨折并存內科疾病患者，因重視圍手術期處理，收到良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組32例，男12例，女20例;年齡60～86歲，平均年齡73．6歲。股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折17例。左側18例，右側14例。行人工髖關節置換14例，DHS內固定18例。所選病例全部并存內科疾病，其中，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病4例，高血壓病9例，冠心病、心律失常5例，腦梗塞致偏癱2例，糖尿病5例，肝腎功能異常及其他2例，有兩種以上并存癥者20例，最多者并存4種內科疾病。

1．2 治療方法

1．2．1 術前準備:根據骨折移位情況給予患肢皮牽引或脛骨結節持續牽引，固定制動患肢，減輕疼痛。同時，結合病史，全面查體，完善各項實驗室檢查，如血尿便常規、生化、心電圖、X線、肺功能測定、B超等，并及時請內科專家會診，對相應的內科疾病進行治療，為手術創造條件。對并存呼吸道慢性炎癥、肺部疾患者，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，選用敏感、高效、廣譜抗菌藥物，WBC控制在10×109/L以下;高血壓患者，給予口服降壓藥，使血壓控制在140/90 mm Hg以下并維持穩定;對并存冠心病、心律失常患者，給予擴張冠狀動脈，控制和保持正常血壓，防治心律失常，降低血液的粘滯性，改善心肌供血，降低心肌耗氧量等措施;對有腦梗塞病史患者，給予改善腦循環、防治腦水腫、抗血小板聚集療法;糖尿病患者，應用胰島素控制血糖，使術前空腹血糖控制在8 mmol/L以內;肝腎功能異常及全身情況較差的患者給予改善肝腎功能、支持療法;長期服用阿司匹林患者，術前停藥至少1周。內科疾病得到有效控制、患者全身狀況改善后手術。

1．2．2 術中處理:采用連續硬膜外麻醉或硬腰聯合麻醉30例、全身麻醉2例。根據患者髖部的骨折類型選擇手術方法，骨粗隆間骨折均使用動力髖螺釘(DHS)內固定;股骨頸骨折患者，行人工股骨頭置換術。術畢傷口放置橡膠引流管1根。32例入院至手術時間5～14 d，平均7．1 d。術中常規心電監護，對嚴重糖尿病患者術中監測血糖，全部安全度過手術關，無術中死亡。

1．2．3 術后處理:嚴密觀察患者的生命體征，常規應用抗生素，一般5～7 d，術前并存感染者適當延長。定期復查血生化指標。指導患者功能鍛煉。3 d后拔除引流管，復查X線片了解骨折術后復位固定或假體情況。

2 結果

32例患者均安全渡過圍手術期，平均住院時間25．7 d。術后并發切口感染1例，經換藥10 d后切口愈合。術后未發生因手術致并存內科疾病加重或死亡。全部隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18．5個月。按黃公怡等［1］療效評定標準，優19例，良10例，差3例，優良率90．6%。

3 討論

3．1 老年髖部骨折的特點及手術治療的必要性 髖部骨折是老年人常見的部位骨折，因患者年齡偏大，又并存多種內科疾病，過去常采用非手術療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100 d，由于長期臥床不僅護理不便，更容發生各種臥床并發癥甚至加重原內科疾病，病死率較高。隨著內固定技術和關節置換技術的不斷發展，近年來人們對老年人髖部骨折多主張積極手術治療［2］，減少了臥床時間和并發癥，降低了病死率，提高了療效和生活質量。

3．2 術前準備 由于老年人應急能力低下，且并存內科疾病，實施手術治療必然冒較大風險。因此應充分重視老年人的特殊性與復雜性，術前仔細評估，全面考慮各種不利因素，及時請內科專家會診，治療并存內科疾病，力求在短時間內達到機體組織器官能夠耐受麻醉、手術，為手術創造條件。一般在2周內病情穩定后手術，萬不可急于手術。在本組病例處理過程中，我們按照文獻［3］判定可以進行手術:(1)傷前患者日常生活能夠自理，提示心肺功能具有一定的代償能力;(2)心律失常、高血壓、糖尿病等內科疾病獲得控制，病情平穩;(3)3個月內無心絞痛病史，半年內無心肌梗死病史;(4)無嚴重肺通氣功能下降;(5)輕度肝腎功能不全，但近期穩定;(6)無血栓形成病史、無出血傾向;(7)無嚴重骨質疏松。

3．3 術中處理 除麻醉師對患者術中常規進行一般項目監測外，糖尿病患者需術中監測血糖，心血管疾病需心內科醫生全程診治等，以確保患者麻醉及手術安全。作者體會連續硬膜外麻醉或連續硬膜外麻醉加腰麻，效果可靠、恢復快，且術中患者清醒，對老年患者的生理干擾少，本組患者多用此法。盡管DHS手術或髖關節置換手術技術很成熟，但手術畢竟創傷較大，同時高齡患者手術耐受性差，手術具有一定的風險。因此，手術應由經驗豐富的醫生熟練操作，手術時間不宜過長，一般將手術時間控制在2 h內。

3．4 術后處理 術后在繼續監測、治療內科疾病的同時，密切觀察患者各項生命體征變化，應用廣譜抗生素1周，禁用呼吸抑制藥物。糖尿病患者要控制好糖的攝人量，并進行血糖監測，及時調整胰島素用量將血糖控制在10 mmol/L之下。定期生化監測，以指導調節輸液和補充電解質，注意控制輸液量，避免輸液過多出現心力衰竭。麻醉期過后，指導患者進行功能鍛煉，加強足、踝和股四頭肌功能鍛煉，以利肢體靜脈回流，防止下肢靜脈血栓形成。

因此，對有手術指征的老年人髖部骨折，應根據根據患者的癥狀、體征及實驗室檢查結果，對其健康狀況和并存內科疾病情況有一個全面而客觀的評估，擬定出針對每位患者的最佳治療方案，從而有利于提高老年患者髖部手術的治愈率，降低其病死率。

1 黃公怡，王福權．鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析．中華骨科雜志，1984，4:350-352．

2 王亦璁主編．骨與關節損傷．第3版．北京:人民衛生出版社，2007．866．

3 霍德政，李立明，尹香君．髖部骨折對中老年人日常生活功能的影響．北京醫科大學學報，1999，31:379-382．