膝關節鏡下治療外側盤狀半月板損傷

王鵬福 陳海南 董啟榕

盤狀半月板又稱為盤狀軟骨，其形態呈盤狀，是半月板中的一種特殊類型，在我國發生率較高，多發生在外側。長期以來，對于有癥狀盤狀半月板患者采用全切除半月板的常規治療方法。在使用膝關節鏡前，該法被認為是唯一有效的手段。但半月板全切除術遠期效果不滿意，即使兒童和青少年也不例外［1］。對半月板生理功能認識的深入、關節鏡的應用和關節鏡技術的不斷提高為治療盤狀半月板提供了更多的選擇。可根據鏡視所見，決定治療方式。2006至2007年我們共治療損傷盤狀半月板19例，取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇連云港市第二人民醫院半月板損傷患者19例，男8例，女11例;年齡10～58歲，平均年齡32.6歲;左膝7例，右膝12例;無明確外傷史8例;病程3 d～5年，平均病程15.2月;臨床表現除有關節疼痛或不適外，伴彈響4例，關節屈伸受限5例，關節絞鎖6例，查體時Me Murray征陽性15例。術前均行Artoscan檢查，報告示外側盤狀半月板17例。19例損傷的盤狀半月板全部通過膝關節鏡檢查確診，病變部位均屬外側半月板。按Watanabe分型［2］:完全型11例，不完全型7例，Wisberg韌帶型1例;按照半月板損傷的 Smillie分類［3］:周圍縱形撕裂7例，完全的桶柄式破裂5例，水平中層撕裂3例，完全的水平撕裂2例，鳥嘴狀撕裂2例。并發損傷或其他畸形:內側半月板破裂1例，關節軟骨損傷6例，關節游離體1例，合并滑模皺襞3例。

1.2 手術方法 采用腰麻或硬膜下麻醉，麻醉滿意，下肢驅血后，在氣囊止血帶下常規膝前外側、前內側入路，雙入口有困難時可加用經髕韌帶入口。可交換使用鏡檢入口與手術器械入口。依次檢查膝關節各部分，確認盤狀半月板的存在及損傷的情況。關節置于“4”字位。手術過程中先修剪后角，邊切除半月板邊觀察，了解半月板破裂形式及其大小范圍。若破裂范圍不大則行半月板成形術，保留邊緣約30%正常半月板組織，并修剪成月牙狀。若破裂范圍較大，半月板邊緣已經受累不穩定，則采用相應次全切除或全切除術。術中常規將手術剪、籃式鉗、手術刀及電動刨削器等關節鏡器械與射頻汽化儀結合使用，保證保留的半月板內緣為平滑的斜坡面。穿刺口各縫合1針，用厚棉墊、彈力繃帶加壓包扎。對于合并內側半月板破裂、關節游離體、滑模皺襞的也在術中關節鏡下一并處理。

術后第1天即開始股四頭肌等長收縮康復訓練，術后第2天即可下床活動，并且進行股四頭肌功能鍛煉，第3天進行屈膝練習，并可扶拐下地行走。術后1周屈膝活動達90°，周屈膝活動120°，4周可在不負重狀態下屈膝與健側相同。8周基本恢復行走功能，并在膝關節支具保護下開始慢跑活動，12周時基本恢復運動功能。

1.3 療效標準 按Ikeuehi氏膝關節評價等級［4］評定:優:無任何體征，不痛，活動范圍正常。好:無任何體征，運動時偶而疼痛，活動范圍正常。良:有體征，活動時輕至中度疼痛，活動范圍正常。差:有體征，活動時中至重度疼痛或休息時疼痛，活動受限。

2 結果

療效評定:19例患者行半月板成形術12膝，次全切除4膝，全切除3膝。本組患者護膝保護后，3個月后癥狀多不明顯。術后出現關節積液9例，多為病程長伴有慢性滑膜炎者，經穿刺抽液、加壓包扎及服用非甾體藥物后，逐漸消退。本組患者療效良好，未有其他明顯手術并發癥發生，均獲隨訪，隨訪時間 3～48個月，平均 7.5個月。評定結果:優 11膝(57.9%)，好5 膝(26.3%)，良3 膝(15.8%)。

3 討論

3.1 膝關節盤狀半月板概況 膝關節盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是解剖上出現的一種異常，半月板增厚如盤狀，覆蓋脛骨平臺的面積顯著增大。文獻報道外側盤狀半月板的發生率達5.14%［5］。盤狀半月板形成的原因至今不明，有人認為，胚胎早期半月板均為盤狀，在發育過程中中央部分因受股骨髁的壓迫逐漸吸收而成為半月形，如果某種原因使之吸收過程受阻未吸收或吸收不全，則表現為不同程度的盤狀。有人認為它是后天獲得性的，是由于各種后天原因使半月板繼發性增厚。另有學者也發現了盤狀軟骨的家族遺傳性和種族遺傳傾向［6］。

3.2 膝關節盤狀半月板診斷 盤狀半月板診斷并不困難，可結合病史、臨床癥狀、體征及X線及Artoscan輔助檢查。Artoscan是確診盤狀半月板的重要工具，其標準為:矢狀面上以5 mm層厚掃描，有3個或3個以上層面半月板后角相連形成“領結”樣改變;冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大乎15 mm或者超過脛骨內(外)側平臺關節面的一半以上［7］。盤狀半月板時出現+Ⅲ級信號影就診斷盤狀半月板撕裂。

3.3 膝關節盤狀半月板損傷機制 研究表明盤狀半月板對膝關節生物力學的影響主要表現為兩方面［8］。一方面是盤狀半月板的非生理性反向運動給膝關節帶來的非生理性水平剪力。這種剪力除易造成盤狀半月板自身的水平破裂外，還易導致脛骨平臺及股骨髁軟骨面的損壞。另一方面是半月板為盤狀時，其楔形充填作用使關節面相互吻合以分散負荷的作用大為減小，因此造成股骨髁與脛骨關節軟骨面應力集中。盤狀半月板全切除術，雖能消除水平剪力，但卻同樣會造成關節軟骨面應力集中。由于盤狀半月板非生理性運動對關節的影響，隨著年齡的增長半月板本身及關節的合并損傷加重，使之喪失此手術的時機及條件，因此應爭取早期診斷及手術治療，避免股骨髁軟骨的磨損。

3.4 膝關節盤狀半月板治療 以前治療盤狀半月板損傷采用切開關節囊行半月板全切除術，短期效果滿意，但由于失去半月板正常生理作用，術后可引起關節不穩和退行性變，最終導致骨性關節炎或者創傷性關節炎。研究表明，保留半月板邊緣比全切除更能保持關節穩定性、緩沖重力［9］。目前對盤狀半月板損傷多在關節鏡下行半月板成形術、半月板次全切除術或部分切除成形術。本組患者中12例行半月板成形術，術后膝關節功能恢復完全正常，臨床效果滿意。關節鏡視下行盤狀半月板成形術，不僅切口小、痛苦少，創傷小，且能在確診的同時施行手術。手術全程均可在鏡視下清楚直視半月板的全部，有利于準確判斷切除范圍，避免殘留破損或盲目切除。關節鏡下手術屬于微創手術，筆者認為對于關節間隙過于狹窄或術者技術不熟練而鏡視下手術困難者，不可勉強施行，否則易造成關節軟骨損害。

3.5 膝關節盤狀半月板的術后康復 手術的并發癥主要為關節積血。術后康復訓練有助于提高手術療效，康復鍛煉包括肌力練習和關節活動鍛煉。要加強股四頭肌和胭繩肌的功能鍛煉，防止膝關節不穩的發生。本組19例患者，9例并發關節積血，經簡單處理后，沒有影響功能恢復，臨床效果滿意。

關節鏡下盤狀半月板的手術治療技術日臻成熟和完善，而且由于此技術具有微創、早期功能鍛煉、并發癥少及費用低等優勢，特別是可以延緩或減少關節軟骨退變的發生，將逐漸廣泛開展并取代傳統的開放式盤狀半月板切除術，具有重要的臨床意義。

1 Wroble RR，Henderson RC，Campion ER，et al.Meniscetomy in children and adolescents:a long term follow up study.Clin Orthop，1992，279:180-189.

2 Watanabe M，Taked S，Ikeuchi H.A tlas of arthroscopy.3rd ed.Tokyo:Igakushoin，1979.88-92.

3 Johnson RG，Simmons EH.Discoid medial meniscus.Clin Orthop Relat Res，1982，19:176-179.

4 王亦璁主編.膝關節外科的基礎和臨床.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.226.

5 敖英芳主編.膝關節鏡手術學.第1版.北京:北京大學醫學出版社，2004.85-88.

6 溫宏，張宇，劉忠堂.兩代人同患膝外側盤狀半月板.中國微創外科雜志，2004，4:510-511.

7 周根泉，張悅萍，馬金忠.膝關節盤狀半月板的MRI診斷.臨床放射學雜志，2001，20:59.

8 雍亦民，王亦璁，劉軍，等.膝關節盤狀軟骨半月板成形術32例報告.中華外科雜志，1989，27:436-438.

9 李強.膝關節半月板損傷的治療進展.骨與關節損傷雜志，2004，19:429-432.