鎖定動力髖螺釘加空心釘治療不穩定股骨粗隆間骨折臨床分析

牛占嶺 崔彥彬 林會芬 孟繁軍

股骨粗隆間骨折是發生在老年人群中的常見骨折，非手術治療臥床時間長，并發癥及病死率較高［1］。采取手術復位內固定已經成為治療股骨粗隆間骨折的首選，鎖定動力髖螺釘(DHS)內固定被認為是治療股骨粗隆間骨折較為理想的材料，鎖定DHS的應用亦存在一些問題，如有患者出現骨折部位的旋轉畸形，加用空心加壓螺釘可以增加DHS抗旋轉的作用。我科自2005年1月至2010年1月，依據骨折類型采用鎖定DHS加中空釘治療不穩定型股骨粗隆間骨折53例，臨床療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男20例，女33例;年齡65～90歲，平均年齡78歲。按Evans分型，Ⅲ型32例，Ⅳ型21例。術前積極治療內科疾病，待無手術絕對禁忌證后，積極行手術治療。

1.2 手術方法 患者在椎管內麻醉下仰臥于骨科手術床上，患側臀部略墊高，先牽引患肢逐漸外展、內旋，在C型臂X線機透視下顯示骨折復位，滿意后，于大粗隆處經股骨頸臨時鉆入斯氏針一枚，在髖關節外側做一長約10 cm左右切口，顯露股骨上端外側面。大粗隆下2～3 cm外側皮質前后的中點稍偏后為進釘點，用定位器引導，在C臂機監視下置入2.5 mm導針，至股骨頭軟骨下方約10 mm，C臂機透視下導針位置良好，正位片上導針位于股骨頭頸中下1/3，側位片上導針位于股骨頸的中后部。測深，空心鉆鉆孔，攻絲，順導針擰入相應長度DHS主釘，拔除導針，安裝DHS柄，并確認鋼板與股骨干緊貼，電鉆鉆孔、測深、擰入不同長度的鎖定釘固定DHS柄，安裝DHS主釘加壓釘帽。拔出斯氏針。再于導針的近端約1.0～1.5 cm處，以外側皮質前后的中點為進針點，與DHS主釘相平行，向股骨頭方向置入2.5 mm的導針。正位片固定針位于偏上1/3股骨頭頸區，側位固定針位于股骨頭頸中心。經導針測深，空心鉆擴孔，通過導針擰入相應長度的加壓空心螺釘，拔除導針。徹底沖洗切口，逐層關閉切口，切口內放置引流管24～48 h，術后靜滴抗生素3～5 d。

1.3 術后處理 術后應盡早積極進行患肢功能鍛煉，促進下肢血液循環，有利于預防廢用性肌萎縮和下肢深靜脈血栓形成。于術后第1天起，鼓勵患者行踝關節伸屈和股四頭肌功能鍛煉，3～4 d起活動髖、膝關節。術后1周扶雙拐下地，傷肢不負重行走，定期攝片，直至有骨折愈合征象后方可扶拐行走。

1.4 骨折愈合標準 通過以下情況判斷:(1)臨床檢查患髖活動情況，被動活動時有無疼痛、有無局部壓痛及縱向叩擊痛;(2)負重后患者是否感到疼痛或不適;(3)X線檢查是否顯示有連續骨痂或骨小梁通過骨折線。

1.5 療效評定標準 采用Harris療效評定標準，屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優;稍見跛行，無疼痛者為良;跛行明顯，有疼痛者為差。

2 結果

本組53例隨訪資料完整者經過6～24個月隨訪，平均隨訪15個月。骨折平均于手術后4個月愈合，其中優49例，良3例，差1例，手術治療優良率為98%。骨折全部愈合，其中1例因負重過早，股骨頸干角變小，患肢短縮合并跛行，住院期間無1例發生死亡。

3 討論

股骨粗隆骨折是骨科常見病、多發病，多發生于老年人，多伴有骨質疏松，而且以不穩定型骨折居多。而老年人多合并不同程度的內科疾病，長期牽引及臥床易并發肺部、泌尿系統感染、靜脈栓塞及褥瘡等并發癥，甚至誘發或加重原有疾病，常導致病死率升高。隨著人們生活水平和對健康要求的提高、圍手術期診治水平的進步及現代內固定器材和新的治療方法的不斷更新發展，采取手術復位固定已經成為治療股骨粗隆間骨折的首選。因此，目前多主張患者在可以耐受手術的情況下盡早行內固定治療。老年人股骨粗隆間骨折的治療目的是減少臥床時間、早期功能鍛煉、減少并發癥、降低病死率、提高患者生活質量。

DHS是AO組織專門為股骨粗隆間骨折而改進設計的，它具有靜力型和動力性加壓作用［1］。它通過髖螺釘和側方套筒鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，髖螺釘可在套筒內作軸向移動，帶動骨折塊自近端向遠端滑動使骨折線相互嵌插，減少髖內翻畸形的發生。此器械簡單，操作方便，且不暴露骨折斷端，保護了骨折端的血運，切口創傷小，出血少，且達到了堅強內固定的目的。可以早期下床活動，減少了臥床并發癥的發生，減輕了諸多護理的不便，其療程短，設計合理，性能堅固，是目前臨床上應用較多的內固定器械。DHS內固定的不足之處是DHS抗旋轉作用差［2］，因此對于不穩定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質疏松者，則慎用DHS內固定［3］。

由于DHS抗旋轉作用差，為了防止骨折端旋轉，我們在應用DHS內固定的同時，在偏上1/3股骨頭頸區域內打入1枚空心加壓螺釘，股骨頭頸內由雙釘承載，兩釘一粗一細，形成子母釘，分別位于股骨頸上下邊緣，兩釘固定跨度大，改變了骨折端只是一條線的固定，而成為面的固定，有效固定面積增加，使整套內固定系統抗旋、抗壓能力有了進一步提高，有效避免了并發癥的發生。但是對于不穩定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質疏松者，普通DHS螺釘和柄不是一個整體，容易造成螺釘松動，骨折不穩定，影響骨折愈合。鎖定DHS螺釘和柄是一個整體，螺釘不易松動，為患者早期下床活動提供了有力的保障。筆者認為:對于不穩定型股骨粗隆間骨折且伴有骨質疏松者，應用鎖定DHS加空心螺釘聯合治療不失為一種有效的治療方法。

1 陸凱.Gamma釘治療股骨粗隆間周圍骨折常見并發癥的原因分析及處理.骨與關節損傷雜志，2002，17:467.

2 張學康，程兆明，寇劍銘.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折58例臨床分析.四川醫學，2007，28:65.

3 張華，吳俊哲，陳敢峰.DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床分析，2009，24:7.