循證護理在預防留置尿管致尿路感染中的作用

王 玲，錢曉惠，崔雪華，黃勁華

(泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

循證護理即以有價值、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理的方法。導尿廣泛應用于臨床危重患者的搶救治療之中，但同時也增加了導管相關性感染。有研究表明，尿路感染占院內獲得感染的40%，且70%以上的尿路感染與留置導尿管的使用有關[1]。因此，預防和控制院內尿路感染是提高危重患者搶救水平的重要環節。我院感染科對神經內科2009年153例留置導尿患者實施常規護理及2010年229例留置導尿患者實施循證護理進行了全面監測，發現尿路感染的發生有明顯的下降，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 監測對象 神經內科2009年1月至2010年12月留置尿管的腦血管意外的住院患者：2009年留置導尿153例，發生尿路感染16例，2010年留置導尿229例，發生院內感染7例。

1.2 監測方法 按我院院內感染上報表進行登記，內容包括科室、姓名、性別、年齡、入院時間、入院診斷、感染時間、相關因素、病原學檢測等。主要采取前瞻性和回顧性調查相結合的方法進行。

1.3 診斷標準 按衛生部2001年頒發《醫院感染診斷標準》診斷。

2 方 法

循證護理的方法是預先確定導尿護理實踐中的問題，根據所提出的問題進行系統的文獻檢索，找出所有解決這一問題的實證，其次嚴格評價文獻，對實證的有效性、真實性、有無臨床價值進行評審；再次將獲得的實證與護理知識和經驗、患者的需求相結合，制訂適宜的護理計劃；最后實施護理計劃并通過動態評審監測效果。

3 實 施

3.1 關于留置尿管的時間

3.1.1 提出問題 留置尿管時間長短與尿路感染的發生率有密切關系，留置尿管時間超長，感染率超高，據朱曉君[2]報道泌尿道感染病例中留置尿管＞14 d者感染發生率為100.00%。故減少尿管留置時間是減少尿路感染的重要措施。

3.1.2 循證支持 據吳俊霞等[3]報道，尿管長期置于尿道口，可減少中性粒細胞的抗菌功能，破壞尿道的正常生理功能，破壞膀胱對細菌的機械防御，從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗能力，影響了膀胱對細菌的沖刷作用，致使細菌容易感染。導尿管的長期留置對尿道黏膜損傷大，病原體易沿導尿管上行感染，導尿管周圍易形成細菌生物膜，故而尿路感染發生率增大[4]。從首次細菌培養陽性發生時間來看，隨著留置時間的延長，發生菌尿癥的概率也增大，說明導管留置時間是一個重要的危險因子[5]。

3.1.3 護理干預 應該有目的的訓練患者自主排尿功能，用開關夾閉尿管每4 h開放一次，盡早恢復膀胱的收縮功能。每天評估是否拔除導尿管，根據病情，盡早拔除導尿管。

3.2 關于留置尿管的更換時間

3.2.1 提出問題 對留置尿管的患者，傳統的護理方法一般是每周更換1次，不但給患者帶來痛苦，同時也增加了尿路感染的發生。

3.2.2 循證支持 通過系統的文獻查閱，發現硅膠導尿管在使用3～4周后可能發生硬化現象，美國疾控中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染，導尿管只是在發生堵塞時才更換。以往科研資料的實證還顯示導尿管發生堵塞時間有個體差異，其中患者尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者發生堵塞的幾率比尿液pH值小于6.7者高10倍。隨機控制設計的實驗研究結果表明，對尿液pH值大于6.8為高危堵塞類更換尿管的最佳間隙是2周，pH值小于6.7非堵患者更換時間為4周，甚至更長[6]。

3.2.3 護理干預 在臨床護理過程中動態監測留置導尿患者尿液的pH值，并根據PH值把患者分類為高危堵塞類、非高危堵塞類。該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理實踐中，通過護理專題講座等形式更換護士的臨床知識，并通過院內感染控制中心貫徹新的實踐方法，同時監測其實施效果，形成動態循環。

3.3 關于膀胱沖洗

3.3.1 提出問題 傳統臨床護理中對留置尿管的患者每天進行膀胱沖洗，然而膀胱沖洗也可導致尿路感染。在膀胱沖洗過程中，沖洗液經過尿道進入膀胱，在密閉的引流系統中將尿管腔內的尿液逆流入膀胱，增加了尿路感染的可能。

3.3.2 循證支持 據報道，膀胱沖洗時，由于集尿系統的反復開放，增加了通過護士的手對尿路造成交叉感染的機會；部分患者由于尿管過細或膀胱痙攣，可出現沖洗液由膀胱經尿管與尿道之間的腔隙自尿道溢出，導致尿道細菌經腔外途徑進入膀胱，增加感染的幾率，膀胱沖洗引起外源性感染。留置尿管后，膀胱內的抗菌溶液沖洗并不能預防尿路感染的發生，結果是黏膜受損或因化學刺激增加了感染的機會[7]。

3.3.3 護理干預 將文獻資料的科學性、實用性、合理性等實證資料提供給醫務人員，廢棄傳統的護理方法，囑患者多飲水，保證尿量達1 500 ml/d以上，尿液澄清，起到沖洗管道的作用。

3.4 關于尿袋的更換

3.4.1 提出問題 集尿袋的更換時間目前無統一標準，查閱文獻陳維英主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每天一次，姚蕰伍主編《護理學基礎教程》中要求更換集尿袋每周二次。

3.4.2 循證支持 翟謝民等通過臨床對照研究得出結論：集尿袋的更換在初置尿管后每一周更換一次，頻繁更換集尿袋會造成密閉引流系統的開放，增加尿路感染的機會。隨著尿管留置時間延長，集尿袋每周更換兩次為宜[8]。由于頻繁更換集尿袋使導尿管與尿袋連接部位反復分開、連接不密閉、無菌操作不規范等是導致感染的重要環節，外界細菌主要從導尿管與集尿袋的連接口及集尿袋的放尿口處侵入。因此，嚴格掌握更換尿袋的間隔時間、減少反復打開連接部位的次數、保持連續的密閉系統是預防泌尿道感染的重要措施。

3.4.3 護理干預 實施護理時廢棄傳統的每天更換集尿袋的方法，根據不同的集尿袋采用不周的更換時間：抗返流集尿袋每周更換一次，普通集尿袋每周更換兩次。護理人員操作前洗手，更換集尿袋時動作輕柔，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面，會陰部每天用碘伏棉球擦洗，保持清潔干燥，嚴格執行無菌操作原則。

4 結 果

實施以上護理措施后，尿路感染的發生率明顯下降。2001年共監測229例，醫院感染7例，感染率為3.06%，與2009年的感染率[10.46%(16/153)]比較有所下降（χ2=6.87，P＜0.01)。

5 討 論

5.1 降低尿路感染的作用 留置導尿是醫院采用的最常見的臨床處置措施之一，也是尿路感染最主要的危險因素，從上述可以看出傳統的護理方法如膀胱沖洗等不但增加護士的工作量，而且增加了尿路感染的發生率，實施循證護理能有效預防尿路感染的發生。

5.2 實踐了新的護理理念 循證護理將遵循最佳證據的新思想、新理念從醫學領域延伸護理領域，它的核心是使以經驗為基礎的傳統護理向以科學為依據的現代護理發展[9]。通過循證護理在預防尿路感染中的運用，改變了護士以經驗和直覺為主的習慣和行為，要求護士必須通過對患者客觀資料的收集和查找國內外相關資料進行綜合分析，制訂出最佳的預防尿路感染的護理措施，打破以往生搬硬套教科書的護理方法，實踐了新的護理理念，使護士在決策中將科學證據、臨床實踐、患者需求相結合，解決患者的實際問題，從而提高護理質量和護士的綜合素質。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社,1997：280.

[2]朱曉君.泌尿道醫院感染調查分析及對策[J].中華醫院感染學雜志,2011,4(21)：676-678.

[3]吳俊霞,潘淑琴,王健斌,等.留置尿管致尿路感染的相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志,2006，11(16)：1252-1253.

[4]楊愛祥,吳慧娟,鄭貞蒼,等.重癥監護病房內尿路感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2009，11(19)：1353-1355.

[5]MaKi DG,Tambyah PA.Engineering out the risk for infection with urinary catheters[J].Emerg Infect Dis,2001,7(2)：342-347.

[6]孫桂蓉.腦外傷患者更換導尿管間隔時間研究[J].中原醫刊,2004,31(19)：54-55.

[7]李毅萍,謝艷華,郭健凌,等.導尿管相關尿路感染的原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志,2009,23(19)：3204-3206.

[8]翟謝民,蘇 珍,趙潤平,等.留置尿管患者集尿袋更換時間探討[J].新醫學導刊,2006,8(11)：78.

[9]蘇芙蓉.循證護理在臨床實習教學中的嘗試[J].護理研究,2006,20(7C)：1967.