無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療探討

蘇小桃，李平元，歐 軍，盧政好

（南華大學附屬南華醫院，湖南 衡陽 421002）

脊髓損傷多繼發于脊柱損傷，如脊柱骨折脫位，其中為后伸多見，成年無放射影像骨折脫位脊髓損傷（SCIWORA）[3]多見，但也有部分脊髓損傷不伴骨折脫位，稱為無骨折脫位型脊髓損傷，即在X線平片檢查未見骨折和脫位，但卻有明顯臨床癥狀的脊髓損傷，故亦稱為無放射影像學異常性頸脊髓損傷。頸椎外傷導致四肢感覺、運動障礙，但X線檢查并無頸椎骨折脫位，臨床工作中較易漏診、誤診、誤治、錯治，延誤治療時機造成嚴重后果。退行性或發育性頸椎管狹窄是這類損傷的發病基礎，治療上目前主張早期手術減壓[2]。我們深入認識到該類損傷的早期診斷和選擇適當手術方式至關重要，2004-2006年我院收治無骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，分別采取不同手術方式，療效滿意，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-2006年我院共收治外傷性無骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，男性20例，女性6例，年齡32～60歲，平均45歲。19例有明確過伸損傷史，5例為屈曲暴力損傷，2例受傷機制不明確。患者均存在不同程度的脊髓損傷。傷時日本骨科學會(JOA)評分0～10分，平均4分。所有患者入院予以頸椎保護、甘露醇脫水、地塞米松靜滴。選擇手術時間在傷后1～5 d，平均3 d。

1.2 影像學檢查 頸椎正側位X線片均未見明顯骨折脫位；主要表現為退行性改變，傷后(過伸、過屈位)表現不穩；CT檢查：頸椎間盤突出，2例伴有頸椎退行性改變；11例有椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚、勾椎關節增生，局限性后縱韌帶骨化3例，椎管狹窄10例。MRI檢查示：脊髓受壓變形，其中單一節段單純椎間盤突出2例，21例為多節段椎間盤突出或骨贅形成，3例為后縱韌帶骨化。

1.3 手術方法

1.3.1 手術治療術式選擇 (1)對短節段脊髓信號改變者選擇前路神經組織減壓。(2)對長節段脊髓信號改變為(三節段以上)選擇后路神經組織減壓。(3)對椎管狹窄嚴重者無論脊髓損傷節段長短皆行后路手術。(4)對前后均存在脊髓信號改變行單一前或后路難達減壓目的的可行前后路聯合神經組織減壓。

1.3.2 前路減壓脊柱穩定性重建(Ⅰ組)全麻插管，頭頸稍過伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除病變椎間盤，椎體后緣骨贅形成并相鄰椎間盤突出行相鄰椎間盤切除加椎體次全切除，取自體髂骨或鈦網植骨融合，前路帶鎖鈦板內固定，本組8例，2例合并后縱韌帶骨化癥(POLL)行漂浮法治療。

1.3.3 后路神經組織減壓(Ⅱ組)全麻插管，俯臥位，取頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行單開門微型鈦釘鈦板頸椎管擴大成形術或(雙開門)棘突縱割式頸椎管擴大人工骨橋成形術。本組10例，其中單開門8例，雙開門2例。

1.3.4 后路神經組織減壓脊柱穩定性重建(Ⅲ組)全麻插管，俯臥位。取頸后正中直切口，顯露頸椎附件。行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統固定輔以側塊間植骨融合。本組5例，其中合并后突畸形2例，合并不穩3例。

1.3.5 前后路聯合神經組織減壓脊柱穩定性重建(Ⅳ組)全麻插管，頭頸稍過伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除前方致壓物，取自體髂骨或鈦網植骨融合，前路帶鎖鈦板內固定。然后取俯臥位，頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統固定輔以側塊間植骨融合。本組3例。

2 結果

采用日本骨科學會頸脊髓功能評分標準(JOA，17分)作為療效評分標準[5]，治療后隨訪JOA評分，比較術前及治療后JOA評分的增加幅度，評價治療效果，隨訪率為100%。結果顯示，治療后所有病例JOA評分均增加。隨訪手術治療后3個月、6個月、12個月JOA評分，其評分增加幅度分別為4.856分、6.875分、8.05分，且均未見血管、神經損傷等嚴重并發癥。隨訪1～3年，手術患者隨診影像學檢查示減壓充分，未見內固定物松動斷裂。對開門手術無再關門現象，頸椎穩定性良好，植骨半年以上，植骨融合率達100%。

3 討論

3.1 骨折脫位型頸脊髓損傷的治療方法 目前意見尚不完全統一，本病過去多主張保守治療[5]，對無骨折脫位的脊髓損傷應有足夠的認識，我們認為對脊髓損傷臨床表現輕，MRI顯示脊髓信號改變無明顯致壓物或節段不穩定患者可予以保守治療，多以頸椎牽引、脫水、使用糖皮質激素、神經營養藥物治療為主。隨著對該類損傷的深入認識，檢測手段的更新，手術技能的提高，我們主張手術治療，其中手術以減壓為主，合并頸椎節段不穩定或后突畸形則輔以脊柱穩定性重建，術式選擇至關重要。手術治療后，我們隨訪發現，術式選擇得當，能減少血管、神經損傷等嚴重并發癥；選擇不當達不到減壓效果，甚至加重損傷。

我們認為手術方式的選擇原則是：(1)對短節段脊髓信號改變者選擇前路神經組織減壓輔以前路植骨帶鎖鈦板固定；(2)對長節段脊髓信號改變為三節段以上或椎管狹窄嚴重者，無論脊髓損傷節段長短均選擇后路神經組織減壓(單開門或雙開門)，其中合并頸椎節段不穩定或后凸畸形者輔以后路釘棒系統固定植骨融合；(3)對前后均存在脊髓信號改變行單一前或后路難達減壓目的的可行前后路聯合神經組織減壓輔以脊柱穩定性重建。有些學者后入路傾向于用側塊螺釘固定，但該術式行長節斷固定對頸椎功能活動影響較大。我們后入路手術主張采用“單開門”微型鈦釘鈦板椎管擴大成形術或“雙開門”棘突縱割式頸椎管擴大人工骨橋成形術，“雙開門”術式手術大、創傷大、發生脊髓損傷的機率較大，另外操作過程中骨量的丟失也是一個不容忽視的問題[4]；“單開門”術式簡單、安全、減壓徹底、固定相對牢靠，對頸椎穩定性影響較小，功能活動無明顯影響，臨床療效滿意。

3.2 骨折脫位型頸脊髓損傷手術指征及時機 脊髓損傷病理過程早期為創傷直接改變，脊髓組織破碎、損傷，出血、水腫、血液循環障礙將繼續加重[1]。早期采取手術減壓，可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內部壓力，從而改善脊髓的血液循環，避免和減輕脊髓的繼發損害，為脊髓功能的恢復創造有利的條件。應綜合考慮頸脊髓損傷的癥狀有無改善，頸椎的原發病、MRI或CT所顯示的頸脊髓損傷病理狀況，選擇合適的手術治療方案，可促進頸椎穩定性的恢復，提高植骨融合百分率，減少首次手術治療失敗率及再次手術的發生率。

手術適應證為：(1)頸脊髓單純水腫或頸脊髓挫傷伴有明顯的頸脊髓硬膜囊變形；(2)硬膜外出血壓迫硬膜囊變形；(3)韌帶損傷伴頸椎不穩定；(4)頸椎管狹窄并發頸椎退行性改變或椎間盤突出造成壓迫頸脊髓；(5)頸椎先天性畸形造成的脊髓損傷。

治療中手術時機掌握得當可以提高脊髓功能的恢復率，延誤手術時機就有可能使本來有可能恢復或改善的部分脊髓損傷得不到恢復。大量的臨床及實驗性研究表明，在脊髓實質及其血管已出現壓迫與損傷時，患者出現癥狀，影像學X線、CT及MRI發現致壓物存在或關節明顯不穩定，決定手術后則減壓性手術愈早實施愈好，主要是椎管減壓。充分徹底減壓，通過擴大椎管解除對脊髓的壓迫，改善脊髓血液循環，有利于脊髓水腫消退，有利于脊髓代謝及營養物質的傳遞，最終有利于脊髓神經功能的恢復。應盡快手術進行減壓，以期獲得最大程度的脊髓功能恢復，手術時間最好是在傷后1～7 d。因為時間太長，脊髓的繼發性病變將不可恢復，影響手術效果。選擇適當術式能有效地降低脊髓損害，使脊柱脊髓功能獲得最大程度的恢復、降低傷殘率或降低傷殘程度。我們后入路推薦“單開門”微型鈦釘鈦板椎管擴大成形術。

[1]楊勝武,葉澄宇,騰紅林.無骨折脫位的急性中央型頸髓損傷[J].中國矯形外科雜志,2003,11(11)：731-733.

[2]鄧幼文,呂國華,王 冰,等無骨折脫位型頸脊髓損傷手術策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(6)：413-416.

[3]Saruhashi Y,Hukuda S,Katsuura A,et al.Clinical outcome of cervical spinal cord injuries without radiographic evidence of trauma[J].Spinal Cord,1998,36(8)：567-573.

[4]崔可賾,張 壽,劉亦恒.雙開門減壓內固定治療無骨折脫位型頸脊髓損傷[J].海南醫學,2011,22(5)：63-65.

[5]黨耕町，孫 宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,l3(10)：581-582.