CT引導下經皮肺穿刺活檢480例臨床分析

董 文，黃奕江，吳海洪，蒙 沖，程宏寧

(海南省人民醫院呼吸內科，海南 ?？?570311)

隨著科學技術的飛速發展，醫學影像學也得到了長足的進步，但肺部病變的影像改變存在多樣性及可變性的特點，定性診斷仍有一定難度。CT因其分辨率高，影像無重疊，定位準確，很快被用來作為非血管性介入的導向工具。本文收集我院2006年1月至2011年4月CT引導下經皮肺穿活檢的480例患者的臨床資料，回顧性分析其穿刺要點及適應證和并發癥，評價其在肺部疾病診斷中的價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年1月至2011年4月CT引導下經皮肺穿活檢患者480例，男性292例，女性188例，年齡22～83歲，平均61.57歲。穿刺者臨床資料完整，均經CT掃描發現肺部有異常陰影，不能肯定診斷或者臨床治療后不見好轉反而加重的患者。臨床主要表現：咳嗽、咳痰317例，咯血42例，氣促11例，發熱25例，無癥狀者85例，病灶大小為1 cm×1cm～7 cm×8 cm。

1.2 使用儀器及物品 CT機(東芝TSX-101A型)，Magnum自動活檢槍(美國巴德公司)，活檢針(16G～22G)，胸腔穿刺包1個，標本瓶(10%甲醛溶液)，常規急救藥品(包括止血藥物)，CT室的供氧裝置等。

1.3 術前準備

1.3.1 術前檢查 常規的凝血功能檢查、血常規、心電圖、血氣分析；常規胸部CT掃描，以觀察腫塊與心血管的關系，排除血管瘤及血管畸形，以免誤穿到血管。

1.3.2 確認適應證及禁忌證 適應證主要有：①肺部結節或腫塊性病變，纖支鏡檢查陰性或估計纖支鏡檢查難明確診斷者；②肺部其他病變：彌漫性肺間質性病變，肺部實變，肺部局限性浸潤性病變；③胸膜腫塊的定性診斷。禁忌證主要有：①有精神疾病或因劇烈咳嗽，不能控制呼吸的不合作患者，無法選擇正確的體位和控制操作過程；②凝血功能嚴重障礙或接受抗凝治療，且不能糾正者；③嚴重肺氣腫、肺心病患者，以及心衰患者；④嚴重肺動脈高壓者；⑤近期內嚴重咯血者；⑥肺大泡、肺囊腫者；⑦肺內或胸腔有化膿感染患者；⑧肺內病變疑為肺包蟲病或血管性病變者。

1.3.3 患者準備 給患者做好解釋工作，消除他們的緊張情緒，說明穿刺的必要性及操作過程，事先做好呼吸訓練，使其在操作過程中積極配合，并讓患者簽知情同意書。

1.4 操作方法 穿刺時根據腫塊部位的不同，患者取俯臥位、仰臥位或側臥位，對病變CT掃描，根據掃描中的病灶情況，貼上自制10 mm間距定位器(導管柵條法定位)。再次CT掃描，選擇顯示病灶的最大切面，病灶距胸膜最近的部位，能夠避開骨骼和血管神經等結構，且盡可能使穿刺點與病灶中心成一直線，確定最佳進針層面及穿刺點，同時測量出穿刺點距胸膜及病灶的距離(部分患者需測量進針角度)。常規消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，用活檢針刺入皮膚，按預先測定的深度和角度進入病灶，再次CT掃描確定針尖部位直至正確，并攝取CT片。用Magnum自動活檢槍接上活檢針，囑患者緩慢呼吸，然后拉出針套，按下彈簧按鈕切割并迅速退出活檢針。推出針芯，取出切割槽上的組織，裝入預先裝有10%福爾馬林液固定液的標本瓶中，與助手確認患者姓名無誤。若標本不理想可以再次穿刺。穿刺結束后，碘伏消毒穿刺點，用無菌紗布覆蓋針刺口。術后再次作CT掃描，了解有無氣胸、血氣胸發生。如有必要及時處理?；夭》亢笈P床6 h，并在24 h內嚴密觀察患者生命體征及咯血的變化，次日拍胸片檢查。

2 結 果

480例患者穿刺成功率為100%，經病理證實惡性腫瘤331例，結核74例，真菌13例，其他非特異性炎性病變47例，肺錯構瘤1例，14例未做出診斷，診斷率為97.08%。并發癥中氣胸33例，其中18例氣胸量為10%～60%，及時在穿刺點抽氣后復查CT，13例氣胸量明顯減少，5例氣胸量減少不明顯，行胸腔閉式引流術，3～7 d后痊愈，其余15例為少量氣胸(小于10%)，經吸氧等治療后氣體吸收。咯血21例及少量血胸1例，經用立止血、安洛血等治療后血止。未出現腫瘤針道種植、空氣栓塞等其他并發癥。并發癥發生率為11.46%(55/480)。

3 討 論

經皮肺穿刺活檢技術是一項簡便而創傷性小的技術，可為定性診斷提供可靠的組織細胞學依據。常規有X線透視導向、超聲導向、CT和MR導向等。X線透視下導向和超聲導向雖然方法簡單，可多方向觀察，但X線透視導向對心臟后、脊柱旁的小病灶或較隱蔽性病灶不易定位，而靠近大血管或膈肌的肺穿刺成功率低，且容易伴出血等并發癥。超聲導向則易受胸骨、脊柱或含氣肺的影響，對肺門，肺葉深部較小的病灶定位差，只能用于肺表淺病變的導向穿刺。CT掃描具有良好的空間分辨率和密度分辨率，還可以顯示病變與周圍肺組織的空間關系，精確確定進針部位、角度和深度，避免損傷血管、神經和病變相鄰的重要結構。提高檢出率的同時，避免了并發癥的發生。為肺部占位性病變，特別是纖支鏡檢查不能明確診斷的病例提供良好的診斷及鑒別診斷的方法，與纖支鏡檢查具有較好的互補性。CT引導下經皮肺穿刺活檢分為針吸活檢和切割活檢兩種，我科多使用的是切割活檢。李成洲等[1]證實這兩種活檢術并發癥無差異，且切割活檢較針吸活檢能取得更好的組織學標本，故臨床上得到較廣泛的臨床應用。本資料表明，經皮肺穿刺活檢診斷率為97.08%，有14例(2.92%)未能做出病理診斷。14例均為直徑大于4 cm的大病灶，可能因腫瘤中心壞死，切割時取到了無結構的壞死組織，或周邊常合并阻塞性炎癥，影響了取材的準確性，從而影響了診斷。操作者的技術水平、病灶大小及病變的深度是影響CT導向穿刺活檢正確率的主要因素[2]。如何提高穿刺活檢的診斷正確率，我們的體會是：(1)穿刺前消除患者的恐懼心理，說明穿刺的必要性及操作過程，術前做好呼吸功能鍛煉。肺內病灶特別是下野病灶隨呼吸活動其位置變化較大，為準確刺入病灶，穿刺針穿過胸膜及在肺內進針時應盡可能選擇在患者呼氣末。(2)切割針粗細也很重要，太粗增加氣胸發生率，太細組織標本不夠。肺門、縱隔靠近血管的腫塊及肺內＜2 cm的腫塊，可選用20～22 G切割針；對于較大腫塊，可選用16～20 G切割針。(3)穿刺靶點的選擇，要以腫塊的實質處采取標本組織，避開病灶的壞死腔區。一般穿刺前做CT增強掃描可明確病灶的實質處或壞死區，爭取在不同部位多次活檢取材，但多次取材可增加并發癥的風險。

有關文獻報道，經皮肺穿刺活檢氣胸發生率達10%～35%[3]，本組活檢時發生氣胸33例，發生率為6.88%，其中18例10%～60%，及時在穿刺點抽氣后復查CT，13例氣胸量明顯減少，5例氣胸量減少不明顯，行胸腔閉式引流術，3～7 d后痊愈，其余出現氣胸病例僅需臥床休息、吸氧，都能自行吸收痊愈?？┭?1例，均為小量咯血，少量血胸1例，給予臥床，止血治療，當天血止。未發現腫瘤針道種植、空氣栓塞等其他并發癥。說明CT導向穿刺活檢是一種較為安全的方法。發生并發癥的主要原因有：(1)病灶所在位置。病灶距胸壁越遠，進針越深，損傷越大，并發癥越多?？拷啬げ≡顨庑氐陌l生率顯著低于遠離胸膜者[4]。(2)病灶周圍的關系。血管損傷是大咯血的主要原因，其發生主要取決于病灶周圍有無血管、肺大皰等因素。(3)穿刺針的粗細。Geraghy等[5]研究了846例肺內結節患者肺穿刺活檢氣胸的發生情況，其中18 G穿刺的324例，19 G穿刺的522例，結果顯示氣胸的發生率，細針為23%，粗針為38%，二者差異有統計學意義。(4)穿刺次數。次數增加，病灶及病灶周圍血管損傷機會增大，胸膜及病灶周圍血管損傷可能性增大，提高了并發癥的發生率[6]。為防治并發癥，筆者認為需做到以下幾點：(1)術者充分了解各種可能的并發癥，掌握相應的處理方法。(2)術者熟練操作，避免無效穿刺，避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶點，穿刺針退到胸膜下，穿刺針調整方向只能在胸膜外進行，這樣可防止胸膜過大的撕裂，減少氣胸的發生。應注意穿刺針運動方向，只能前后運動，不可左右擺動。(3)麻醉問題：穿刺點至胸膜表面浸潤麻醉，如果深度不夠增加疼痛及胸膜反應機會，如果麻醉針刺入過深氣胸的發生機率加大。CT掃描定位時應測出皮膚距胸膜的距離，在麻醉時進針的深度一般控制在小于胸壁厚度0.4～0.8 cm。(4)穿刺點應選擇緊貼胸膜面或距胸膜面最近的病變側，并根據病變深度選擇合式的穿刺針，3 mm以下者選用20 G，≥3 mm者選用18 G。且活檢槍進入深度必須到達病灶，否則取材時可損傷正常肺組織引起咯血。(5)進針通道盡量短并避開葉間裂、肺大泡或局限性肺氣腫，對高年齡組患者或肺大泡較多的患者，必要時改切割活檢為針吸活檢。(6)如果患者有肺不張或胸腔積液時，可經不張的肺或胸腔積液進入，穿刺路徑不經過通氣肺組織多不會引起氣胸。(7)縱隔或近大血管處的病變穿刺路徑應盡量使穿刺針避免朝向大血管。另外患者因恐懼不安所致無法配合操作可增加操作風險，故術前對患者進行心理疏導，消除緊張情緒，進行屏氣訓練也很重要。總之，經皮肺穿活檢對肺部疾病的定性診斷具有重要價值，在我們掌握好適應證、禁忌證和穿刺技巧后，會大大減少并發癥，提高準確率，值得臨床推廣。

[1]李成洲,張電波,劉仕遠,等.直徑小于3 cm肺部結節的CT引導經皮穿刺活檢[J].臨床放射學雜志,1999,18(7)：427.

[2]Klein JS,Zarka MA.Transthoracic needle biopsy[J].Radiol Clin NorthAm,2000,38(2)：235-266.

[3]柳 江,陳 銳.CT引導下經皮肺穿刺活檢技術的臨床應用[J].中國肺癌雜志,2002,6(3)：256-257.

[4]李 強,張雪梅,牟 瑋.CT導向下經皮穿刺活檢并發癥的預防及及處理[J].第三軍醫大學報,2004,26(21)：1894-1896.

[5]Geraghty PR,Kee ST,McFarlane G,et al.CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of pulmonary nodules：needle size and pneumothorax rate[J].Radiology,2003,229(2)：475-481.

[6]張建偉,許春苗.CT引導下經皮肺穿刺活檢并發癥的相關因素分析[J].放射學實踐,2007,22(4)：401.