食管支架置入術后并發癥發生的原因及護理對策

齊少春 陳 倩 劉洪珍 張 岱

食管內支架置入術是近年來開展非手術治療晚期食管癌的新方法，能有效地解除病人吞咽困難等癥狀，保證食物的攝入［1］，提高了病人生活質量，延長了生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2009年12月，我科共收治食道狹窄和食管瘺病人41例，男26例，女15例。年齡60～82歲，平均71歲。其中食管癌20例，食管瘺術后吻合口狹窄12例，食管瘺3例，食管瘢痕性狹窄6例。Cwikiel等［2］根據臨床表現將吞咽困難分為0～3級，本組病人中0級(無吞咽困難)0例，1級(能進半流質)0例，2級(能進流質)18例，3級(進流質困難)23例。

1.2 介入治療方法

(1)做上消化道鋇餐或/和內鏡檢查，明確診斷并確定食管狹窄的程度、長度、位置和有無合并食管瘺，以確定采用支架的類型、長度和內徑。檢查口腔，去掉假牙，必要時拔去松牙。術前12h禁食禁水，食管潴留物較多時用鼻胃管吸出，以免術中誤吸入呼吸道。(2)術前咽部噴霧麻醉3次，安置牙墊，X線透視下將導管送至胃內，注入對比劑，明確導管在胃內，換入交換導絲。(3)嚴重狹窄者，可先沿導絲送入球囊導管，行狹窄段球囊擴張術，同時確定病變上下端的位置并做好標記。狹窄較輕者可不用擴張，直接進行下一步操作。(4)沿導絲送入支架推送器，通過狹窄段直到其遠端，保持支架位置不變，緩慢推出外鞘，將支架準確釋放在狹窄段。保留導絲，支架多能自行膨脹。如膨脹不全，再沿導絲送入相應型號的球囊導管，在支架內擴張。完成支架置入后，立即口服對比劑，觀察支架開放及食管通暢情況。

1.3 結果

本組41例，病人術后出現并發癥有:胸骨后疼痛和異物感29例，食管反流19例，支架移位5例，支架脫入胃中2例，從口中脫出1例，以及支架再狹窄4例，大出血1例，食物嵌頓1例。

2 并發癥發生的原因及護理對策

2.1 疼痛和異物感

2.1.1 原因 由于食管非吞咽時的生理狀態是松弛的，支架植入后支架的機械支撐作用使食管變為了永久的擴張狀態，加上金屬支架對咽部，病變段食道黏膜的損傷和壓迫，因此支架植入后均會不同程度的出現胸骨后疼痛或異物感，其發生率66%支架術后疼痛與支架復張有關［3］。支架位置越高疼痛和異物感就越明顯［4］。癥狀輕者多一周后自行緩解，癥狀明顯者給予止痛治療也多會好轉，但對高位病變尤其T2水平以上者因食管上端神經豐富對刺激較敏感應盡量采用可塑性較好的支架。

2.1.2 護理 (1)術前與病員談話，交代手術過程及可能出現的并發癥，增加病人的心理承受能力，提高痛閾和適應能力。(2)病人因疼痛懼怕咳嗽，可適當遵醫囑給予止痛劑，咳嗽時可按住胸部減輕其疼痛。(3)術后口服慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg，3次/d，以消除再食管擴張成形術及支架植入過程中引起的咽部食管炎癥反應。(4)本組出現29例通過以上處理于術后次日到一周均緩解。

2.2 惡心、嘔吐及反流性食管炎

2.2.1 原因 在食管與賁門連接處以上有一長約2～4 cm的高壓區，其內壓一般比胃內壓高5～10 mmHg［5］，在正常情況下阻止胃內容物反流至食管，支架置入后病人出現泛酸、嘔吐等反流性食管炎的癥狀。

2.2.2 護理 食管支架置入術后應該多關心體貼病人，并說明出現此癥狀的原因，解除顧慮，囑病人進食時要少量多餐，睡前半小時站立活動促進胃排空及胃動力藥應用等措施改善反流情況。食管下端手術后需支架治療時，酌情采用防反流支架，能有效減少上述癥狀的發生。本組出現26例惡心嘔吐者，通過藥物和健康教育及時有效地得到緩解;飯后散步，忌煙、酒、濃茶、高脂飲食和甜食等，睡前避免過飽，進食后抬高床頭30°。根據病情給予胃黏膜保護劑法莫替丁40～60 mg，1次/d，胃動力藥嗎叮啉10 mg，3次/d。本組21例食管反流病人經過以上處理，癥狀均逐漸緩解。

2.3 支架移位或脫落

2.3.1 原因 (1)支架選取直徑過小。(2)支架安放前病變水腫或炎癥較明顯，安放后炎癥水腫消退，支架直徑變小。(3)安放記憶合金支架后較短時間內就食用冷飲冷食或非流質食物。

2.3.2 護理 應注意觀察病人的進食情況，近期內病人突然出現進食困難應警惕內支架滑脫，及時報告醫師對出現的嚴重并發癥者，可用內窺鏡取出重新放置［6］。本組出現6例移位病人，均再次放置或調整支架位置效果良好。

2.4 出血

2.4.1 原因 出血并發癥多出現在病變部位彎度較大，操作時動作生硬或病變兩端成角較大而支架較硬，支架的反復機械作用使食管里血管破裂導致大出血，病人在手術前后常有少量嘔血，原因是手術中傷了咽部和試管黏膜［7］。也可出現遲緩性出血，由于腫瘤的侵蝕，導致較大血管破裂。

2.4.2 護理 (1)球囊擴張可使狹窄段黏膜發生不同程度的損傷，出現輕微疼痛和少量出血是正常的，3～5 d可自行愈合。(2)出血量較多，疼痛較重時應立即報告醫師，同時密切觀察血壓脈搏變化，明確出血原因及部位后，遵醫囑給予止血藥輸血等處理，若仍不奏效應請外科醫師處理。(3)心理護理。解除病人的焦慮及恐懼心理，使其情緒穩定。(4)講解食道病變本身也可引起疼痛和出血，支架置入后對出血病變有壓迫止血作用。(5)禁食。本組出現少量出血者，給予止血藥物應用，均于1～3 d緩解，其中1例大出血的病人由于及時發現并給予股靜脈穿刺快速靜脈補充平衡液，輸血，止血劑的應用，心電監護，氧氣吸入，使出血得到有效地控制，搶救成功。

2.5 再狹窄

2.5.1 原因 多由于腫瘤發展或組織增生所致，支架置入不能控制原發病，術后過度增生的腫瘤可向腔內、支架兩端蔓延，造成支架阻塞狹窄，為再狹窄的主要原因［4］。由于食管疾病的病人常有速食習慣，植入支架后部分固體食物通過時容易發生阻塞，超出支架范圍或為放置的是無覆膜支架，黏膜受到不斷刺激過度增生，經過支架網孔向腔內生長致管腔狹窄。本組5例再狹窄病人均再次行支架置入。

2.5.2 護理 (1)囑病人術后養成細嚼慢咽的進食習慣，餐后飲數口溫水。(2)若出現進食困難，應結合X線食管鋇透檢查確定部位，可用球囊再次擴張治療

2.6 食物嵌頓

2.6.1 原因 進食大塊食物或者高纖維素食物后突發性吞咽不暢或不能咽下，多數是因為食物嵌頓在支架上。

2.6.2 處理 在內窺鏡下推下食物，或者用齒鉗搗碎取出。本組1例因為進食牛肉而出現此并發癥，采取以上處理，效果良好。

3 出院指導

加強健康教育，不食硝酸鹽含量較高的食物，忌煙酒，進食不宜過快，及時治療消化道的炎癥和齲齒。病人進食采取從流質—半流質—普食逐漸過渡的方法。忌過熱、過冷食物，因植入后鉬鈦合金支架，可隨溫度變化而發生硬度變化，冷縮導致滑脫［8］，餐后給予水送服，以清潔支架上的食物，進食后采取半臥位，以減少反流;針對支架術后肯能夠出現的遠期并發癥如食物嵌頓、支架移位及再狹窄等，告訴病人進食必須細嚼慢咽［1］，最好吃一口用水送一口;少食多餐，不吃粗纖維食物，不吃年糕、糯米等黏性食物。若出現進食困難梗阻、嘔血黑便、疼痛加重等癥狀時應及時就診。

4 小結

食管支架置入前必須掌握適應證，做好術前準備、健康教育，心理、飲食等護理，對內支架治療者首先清楚病變部位長度，選擇合適的支架，最好是帶膜支架，操作釋放要緩慢，釋放后造影，觀察支架位置［6］，手術后嚴密觀察病情，及時發現并發癥，做到預見性護理，并實施相應的護理措施，有效地緩解吞咽困難，提高生活質量。

［1］吳冬梅，王偉娟.食管內支架治療食道癌的護理［J］.護理與康復，2005，4(2):127.

［2］Cwikiel W，Stridbeck H，tranberg KG，et al.Malignant esophageal atectures:treatment with a self－ expanding nitiol［J］.Radiology，1993，187:661.

［3］施海彬主編.介入放射診療策略［M］.北京:科學出版社，2008:130－134.

［4］劉 芬，艾俊梅，丁月華.食管支架置入術后并發癥的循癥護理［J］.當代護士(學術版)，2008，9:41.

［5］楊雪飛，張秀霞，王 娟.晚期食道癌支架置入術后并發癥的預防與護理［J］.齊魯護理雜志，2007，13(8):26.

［6］歐林華.晚期食管癌介入治療并發癥原因分析［J］.現代醫藥衛生，2004，20(21):2248.

［7］陳平有，徐 霖，夏進東，等.食管內支架置入術并發癥分析［J］.放射學實踐 ，2000，15(6):422.

［8］毛燕君，許秀芳，楊繼金主編.介入護理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:277 －283.