達(dá)芬奇機(jī)器人輔助結(jié)腸次全切除手術(shù)配合1例

呂德珍 苗素琴 鮑 揚(yáng) 江志偉

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)包括按照人體工程力學(xué)原理設(shè)計(jì)的醫(yī)師控制臺(tái)和床旁機(jī)器人手臂系統(tǒng)，一條器械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機(jī)械臂控制高準(zhǔn)確度的 Endo仿真手腕器械［1］。與傳統(tǒng)外科手術(shù)及腹腔鏡技術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)只需兩名醫(yī)師，延伸了外科醫(yī)師的眼、手功能，提供了超越人手極限的外科手術(shù)的靈活性、精確性和操控性，在進(jìn)行縫合等精細(xì)操作時(shí)，不但能模擬人手操作，還能通過(guò)操作系統(tǒng)過(guò)濾掉人手的細(xì)微顫動(dòng)［2，3］。我院普外科于2010年9月在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下結(jié)腸次全切除手術(shù)1例，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合過(guò)程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲。主因反復(fù)腹痛、腹瀉伴膿血便5年余而入院。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，行心電圖、胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。臨床診斷為結(jié)腸克羅恩病。我們?yōu)槠鋵?shí)施達(dá)芬奇機(jī)械人輔助結(jié)腸次全切除術(shù)。患者取平臥位，手術(shù)床調(diào)整為頭高足低10°～20°、右高左低約10°，于臍左側(cè)置入強(qiáng)生12 mmTrocar后建立CO2氣腹(氣腹壓力為12～14 mmHg)，置入30°鏡頭，于左肋下和臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處分別置入機(jī)器人專用8 mmTrocar為1、2號(hào)機(jī)械臂操作孔，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置強(qiáng)生12 mmTrocar為輔助操作孔。患者手術(shù)車放置于患者右側(cè)，偏向頭側(cè)約45°，將機(jī)器人專用寬口無(wú)損傷抓鉗(代號(hào)為42093)和單極電剪(或超聲刀)分別置入1、2號(hào)操作孔內(nèi)。以單極電剪及超聲刀交替游離橫結(jié)腸系膜，以鎖扣夾處理結(jié)腸中動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈，胃大彎血管弓外切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲。在距回盲部約10 cm處以45 mmEndo－GIA切斷回腸備造口用，并用專用無(wú)菌標(biāo)本袋保護(hù)好斷端，防止污染腹腔。暫時(shí)移走患者手術(shù)車，并用無(wú)菌大單遮蓋，以防調(diào)整體位時(shí)將患者手術(shù)車上的無(wú)菌保護(hù)套污染，造成不必要的浪費(fèi)。將手術(shù)床原地旋轉(zhuǎn)180°，手術(shù)床調(diào)整為頭高足低10°～15°、左高右低約10°，充分暴露脾區(qū)和乙狀結(jié)腸，再次建立氣腹，置入鏡頭，患者手術(shù)車放置在患者左側(cè)，偏向足側(cè)約45°，分別連接機(jī)械臂，再次置入以上操作器械。以超聲刀及電剪交替游離結(jié)腸脾曲及橫結(jié)腸左部，切開(kāi)左側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸游離至直腸上段，于直腸上段60 mmEndo－GIA切斷直腸，將切下的標(biāo)本放入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)。大量溫生理鹽水沖洗腹腔，仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)性出血，于右結(jié)腸旁溝及盆腔各放置引流管1根，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后撤離患者手術(shù)車。打開(kāi)無(wú)影燈，使用手術(shù)高頻電刀于患者右下腹環(huán)形切開(kāi)皮膚，逐層打開(kāi)腹腔，進(jìn)腹后完整取出標(biāo)本，將末端回腸拖出體外完成回腸造口，用造口袋妥善固定。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)歷時(shí)6.5 h，術(shù)中出血約60 ml，術(shù)后恢復(fù)好，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視患者 術(shù)前訪視是圍手術(shù)期護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)患者獲得高質(zhì)量護(hù)理及順利康復(fù)的關(guān)鍵［4］。用簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言，向患者耐心解釋達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，并通過(guò)介紹類似的成功病例，使患者消除其緊張恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 術(shù)前1 d根據(jù)以往類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)以及主刀醫(yī)師要求，器械護(hù)士準(zhǔn)備好達(dá)芬奇機(jī)器人所需的專業(yè)器械，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)物品和開(kāi)腹手術(shù)的普通器械包;巡回護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師確定好患者手術(shù)體位，合理擺放好手術(shù)床與達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備的位置。術(shù)晨，巡回護(hù)士把擺放好的達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備所有線路裝置連接完好，使其處于備用狀態(tài)，協(xié)助器械護(hù)士套好機(jī)器人手臂的無(wú)菌保護(hù)罩。由于機(jī)器人手臂占用較大一部分空間，在套無(wú)菌保護(hù)罩時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切注意周圍環(huán)境，避免無(wú)菌保護(hù)罩被污染，套完無(wú)菌保護(hù)罩后，用無(wú)菌大單將其遮蓋。巡回護(hù)士在醫(yī)師操作的控制臺(tái)上把圖像設(shè)置成3D圖像模式，與器械護(hù)士配合調(diào)節(jié)好30°鏡頭的白平衡以及雙眼的焦距，使呈現(xiàn)出的圖像清晰、準(zhǔn)確。所有準(zhǔn)備工作完成后，將患者從術(shù)前準(zhǔn)備間推進(jìn)該手術(shù)間。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒鋪單，與巡回護(hù)士正確連接各種儀器。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)熟練掌握手術(shù)步驟、各種器械的性能和使用方法，了解手術(shù)進(jìn)展，快速、準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞和更換手術(shù)器械。更換達(dá)芬奇機(jī)器人專用器械時(shí)，一定要提醒外科醫(yī)師把器械手臂鉗端打開(kāi)并把手腕伸直;從穿刺器置入器械時(shí)，一定要保證該器械在自己視野范圍內(nèi)置入，不能盲置，以防意外情況的發(fā)生。術(shù)中需使用若干小紗布在腹腔內(nèi)壓迫止血，注意核實(shí)小紗布的數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。手術(shù)結(jié)束前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，確保無(wú)物品遺落。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束之后，將標(biāo)本交予手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士。

2.2.2 巡回護(hù)士配合 患者入室后，巡回護(hù)士核對(duì)無(wú)誤，建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)術(shù)中患者血壓，協(xié)助麻醉醫(yī)師給患者進(jìn)行氣管插管。麻醉成功后，給患者行導(dǎo)尿術(shù)。患者擺好體位后，固定好四肢。手術(shù)醫(yī)師打好Trocar后，推患者及手術(shù)車于正確位置上并鎖死。術(shù)中注意觀察患者生命體征，保證靜脈、尿管的通暢及液體的輸入，同時(shí)觀察尿液的顏色和量，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)用物，保證超聲刀使用精確，在手術(shù)中極少有煙霧和焦痂形成，一般選擇所需能級(jí)為3檔。

2.3 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)和專用耗材的管理 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由護(hù)士長(zhǎng)和機(jī)器人組組長(zhǎng)進(jìn)行管理和基本日常維護(hù)，機(jī)器人系統(tǒng)放置在專用手術(shù)間內(nèi)，無(wú)特殊需要，位置相對(duì)固定，盡可能減少機(jī)器的移動(dòng)，以免造成震動(dòng)損害。禁止碰撞和踩踏連接機(jī)器人的各種連接線和光纜線，遮蓋防護(hù)罩，房間安裝門(mén)禁系統(tǒng)，定期安排專業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。術(shù)后非手術(shù)人員不得進(jìn)入手術(shù)間，若需參觀機(jī)器人手術(shù)或廠家進(jìn)行維護(hù)時(shí)，均需請(qǐng)示科室負(fù)責(zé)人，經(jīng)其同意后由科室指定人員帶領(lǐng)陪伴方可進(jìn)入?yún)⒂^或操作。由于達(dá)芬奇機(jī)器人專用耗材價(jià)格昂貴，故放置于無(wú)菌間柜內(nèi)，并雙人加鎖保管，每件用物均設(shè)立基數(shù)，每使用一次器械或其他用物均需登記、簽名，月底進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將不夠基數(shù)的用物上報(bào)器材科購(gòu)買(mǎi)并開(kāi)單領(lǐng)取，保證每件機(jī)器人用物的充足，不影響各類手術(shù)的開(kāi)展。

3 小結(jié)

達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)提供的是三維視覺(jué)影像，圖像穩(wěn)定清晰、減輕術(shù)者疲勞，使手術(shù)醫(yī)師容易辨別解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行準(zhǔn)確操作，極大地提高了工作效率［5，6］，但由于穿刺器與機(jī)械臂為聯(lián)動(dòng)結(jié)構(gòu)，一旦術(shù)中需調(diào)整體位，必須先撤除器械，因此，在我們連接器械臂前，先把體位調(diào)整好，以免術(shù)中帶來(lái)不必要的麻煩。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)專用的器械比較特殊、精密，護(hù)士應(yīng)熟練掌握手術(shù)方式和步驟，根據(jù)不同的手術(shù)，提前準(zhǔn)備相應(yīng)的專用器械，才能確保手術(shù)順利進(jìn)行，縮短手術(shù)時(shí)間。

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