1例全喉切除患者應用奧瑞姆自護模式的家居護理

李啟芬

鼻咽癌是一種常見的惡性腫瘤之一，電療是目前治療鼻咽癌最有效的方法［1］。聯合化療對于控制局部復發，減少遠處轉移，延長患者生存期有肯定意義［2］，而放療及化療帶來的嚴重副作用和并發癥，亦會導致機體其他器官的繼發損傷，臨床上不得不再采取更進一步的權宜治療手段;這些都將嚴重影響患者的后續生活質量，需要較長時間的恢復，需要多種護理及家居延續照護。為了提高患者的生活質量，減輕家庭及社會的壓力，患者必須學會家居自我護理技能。Orem自理模式又稱自我照顧模式，在理論上有3個結構:自理結構、自理缺陷結構和護理系統結構。患者出現自理缺陷時，護士應該為他們提供相應的幫助、支持;幫助患者進行自我護理;協助患者自理方式;訓練患者配合治療。自理學說認為這種外在的幫助、支持仍然為自理創造條件，它不能取代個體的自理能力，但在疾病的某一特定時期，自理是不可能的，這就要求護士根據具體情況為患者或其照顧者提供完全補償護理、部分補償護理和支持—教育3種基本護理方法來滿足患者的家居自理需要，其護理的目的就是使患者的自我保健能力得到發揮，使患者盡快承擔自我照顧的責任［3］。本文筆者在香港醫院進修學習時，遇到1例鼻咽癌手術后由于多種原因行全喉切除術的患者，出院后并采用了奧瑞姆自護模式進行家庭護理，有效提高了患者的生活質量，現報道如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，10年前因患鼻咽癌，進行并完成電化療后出現雙側放射性壞死性中耳炎及左側頸內動脈狹窄及堵塞，遂行了左耳道重塑術和利用橈動脈作為搭橋血管行了左側頸內動脈重建搭橋術。2009年因食物反流誤吸，導致吸入性肺炎而反復入院，入院后先后行食管、咽喉分離+全喉切除術及經胃造瘺置胃管術和氣管切開置管術，經過治療，患者病情穩定，經過吞咽功能訓練，口腔、食管試食測試，吞咽功能逐漸恢復，拔除胃造瘺管與吻合造瘺傷口，帶傷口、留置氣管套管于2010年8月15日出院。出院時由病房轉至社區護理部申請家居護理。社區護士在患者出院后第2 d、第3 d、第5 d、第8 d、第11 d進行家居探訪，為患者進行切口護理和切口拆線，并提供人工氣道家居護理、吞咽技巧和營養攝入等指導，待患者及其家屬熟悉掌握后，改為定期電話隨訪跟蹤服務。

2 護理

2.1 護理評估

2.1.1 家居環境評估 患者家庭經濟一般，未領取香港綜緩資助，居住在香港公共屋村，可乘搭電梯或行樓梯到達，居住面積約44.44 m2，居住條件一般。與妻子、女兒、兒子同住，家居擺設整齊度中等，陽光充足。

2.1.2 患者自身情況評估 患者監測SpO296%，BP 122/54 mmHg，P 78 次/min，R 18 次/min，GCS(意識狀況評估)評分為15分，AMT(簡短智能測試)7分(近期記憶力下降)，Barthel(自理能力評估，滿分為20分):15分;肢體肌力評分正常;患者左耳聽力完全喪失，右耳聽力嚴重障礙;頸部氣管套管外固定好，造口皮膚無紅腫、糜爛，呼吸音偏粗大，聽診雙肺部可聞及少許濕啰音，痰液可從氣管套管口咳出，呈微黃稀薄痰，量中。患者全身皮膚無出現皮下瘀斑或出血點，無水腫浮腫癥狀，腹部造瘺吻合傷口呈線形愈合，有深啡色液體滲出，擠壓有痛感，傷口周圍皮膚有少許紅腫;患者進食有返吐現象，返吐量約為進食量的一半;患者出院后嗜好甜食，如糖塊、朱古力等。

2.2 支持—教育護理

2.2.1 心理支持護理 護士在評估過程中得知患者害怕及不愿意外出散步，對不熟悉的環境與人群有恐懼感。這是由于患者的自我形象改變、呼吸通道改變、失語伴失聰，將終身帶管回歸社會，而產生了一種缺陷心理。這種負性情緒如不及時糾正將進一步損害患者的生活質量，因此對患者進行有效心理支持護理是非常重要的。社區護士針對此現象耐心向患者及其家屬講解良好的心理狀態、樂觀向上的生活態度對疾病康復有著積極意義，爭取家人對患者耐心的陪伴、支持與鼓勵，坦然接受患者外觀形象及言語交流的方式，以消除患者的思想顧慮，學會自我調整，積極樂觀面對自身疾病，勇敢接觸外界，相信自己可以如正常人一樣生活和進行社交，也可參與無喉人士社團，與無喉朋友多接觸交流，增強自信心。評價:患者在心理調適后能在家人的陪同下開始嘗試在小區廣場內散步。

2.2.2 進食指導 指導患者家屬隨時了解患者的進食情況，并不斷鼓勵患者宜少食多餐，宜小口分多次進食，咀嚼吞咽宜緩慢不可急躁，吞咽時宜低頭盡量讓下頜靠近胸部，以增加食管咽部弧度利于吞咽，同時鼓勵患者，幫助其樹立自信心，自覺克制返吐，減少心因性返吐;指導患者宜進食營養豐富的軟食，如魚肉粥、豬肉粥、豆腐、豆漿等，并注重攝入優質蛋白食物，以保證充足營養供給。評價:在后來的電話隨訪中得知患者能堅持遵循護士指導的進食技巧，進食返吐情況得到改善。

2.3 提供部分補償護理

2.3.1 預防清理呼吸道無效的護理 進行第1次探訪護理，患者回到家中，所有的操作將逐漸由家屬操作，家屬顯得不安和緊張，對此，我們耐心做好家屬的思想工作，鼓勵家屬要盡最大努力促進患者康復。第一次家庭探訪，大部分操作由護士執行完成。護士為患者及其家屬示范氣管套管內套管的更換，對氣管切開瘺口、腹部造瘺吻合口進行清洗與更換敷料;囑患者及家屬保持切口敷料及周圍皮膚清潔干燥，備氣管內套管兩套以上，每日至少更換兩次，如痰多、痰稠時應增加清洗和更換次數。更換下的氣管內套管須徹底清洗，宜用流動水進行沖刷洗，如痰痂粘稠難清除，可用雙氧水進行浸泡軟化后再刷洗，然后用煮沸的水浸泡消毒晾干備用。評價:患者妻子在第二次探訪時在社區護士指導下開始練習氣管內套管的更換，掌握程度較滿意，患者出院第3 d可獨立操作，并掌握套管的清洗方法。

2.3.2 指導患者逐步適應造瘺口呼吸，并學會對造瘺口的護理

2.3.2.1 呼吸情況的觀察 指導家屬應密切觀察患者的呼吸情況，指導患者學會通過鏡子來觀察氣管造瘺口情況以及痰液的量、性質。如有異常情況應及時與社區護士聯系，及時進行處理。

2.3.2.2 瘺口痰痂清除與清潔 全喉切除術后的患者，由于缺少鼻腔、口腔對吸入空氣的加濕、加溫作用，使干燥、寒冷的空氣直接被吸入氣管、支氣管內。在秋冬季節，空氣干燥，或患者機體抵抗力下降，極易造成氣管、支氣管黏膜充血、水腫，發生呼吸道感染。如果病情得不到控制，氣管上皮發生糜爛或形成潰瘍而脫落，使初期的漿液性分泌物轉為膿性分泌物，甚至呈糊狀、黏膿樣，最后形成堅硬的痰痂條，阻塞呼吸道，造成阻塞性呼吸困難，嚴重者可危及生命。所以，應及時清除氣管內痰痂，暢通呼吸道。護士在探訪時指導患者及其家屬每日宜用溫開水濕紗塊清除附著于造瘺口的痰痂，不宜用棉花棒或其他細小條狀物伸入氣管套管內擦拭痰液痰痂，避免不慎遺落氣管內導致意外。

3 結果

經過護理干預后，患者基本恢復正常社交能力，明顯改善了其進食后的返吐現象，逐步提高了其生活質量。

4 討論與思考

自護理論強調護理活動應根據患者的自身需要和自理能力缺陷而定，護士不但幫助患者克服自理局限性，恢復和提高患者的自理能力，還要善于調動和激發患者的主觀能動性，挖掘患者的自護潛能，引導患者和家屬積極參與康復護理計劃，成為維護和恢復健康的主體［4］。筆者認為:(1)通過運用自護模式為患者提供補償和支持護理措施，使護士由簡單、重復的技術操作者變成健康保健的宣傳者，不僅體現了護士在維持健康中的價值，也豐富了護士的職業內涵和提高了護士的地位。(2)把奧瑞姆自護模式應用于小區患者的家居護理中可操作性較強，改變了傳統對護理工作滿意度的評價模式，使病人由被動接受護理轉變為主動配合護士進行自我護理，增加了患者對疾病的知識，增強了其戰勝疾病的信心;同時可以減輕護士的工作負擔，提高患者及其照顧者的治療依從性，改善了護患關系，尤其對慢性終身性疾病家居護理有較強的實用性和指導性。

［1］易俊林，高 黎，黃曉東，等.鼻咽癌放療的失敗模式［J］.中華放射腫瘤學雜志，2004，13(3);145 －148.

［2］張天澤，徐光煒主編.腫瘤學［M］.天津:天津科學技術出版社，1986:1083.

［3］鄂慧峰，袁義厘，張紅兵.奧瑞姆(Orem)自我護理模式與應用［J］.現代護理，2003，9(4):291.

［4］袁浩斌.護理理論［J］.護士進修雜志，2004，19(6):483－485，579－580.