深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防策略

何 勤

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致的靜脈回流障礙，多發(fā)生于下肢深靜脈。經(jīng)靜脈造影證實有癥狀的DVT的發(fā)病率約1.6%［1］，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為 35% ～52%［2］。有報道提示術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá)45% ～70%，其中3%可引起致命的肺栓塞，致患者在2 h內(nèi)死亡。且患者年齡越大，發(fā)病率越高，西方發(fā)達(dá)國家的發(fā)生率高達(dá)30% ～50%，我國為2.6%［3］。因此，在臨床工作中，臨床工作者對深靜脈血栓形成的危險因素進(jìn)行評估和觀察，以及采取相應(yīng)的預(yù)防策略顯得尤為重要。

1 靜脈血栓發(fā)病機(jī)制

法國病理學(xué)家Virechow于1856年提出深靜脈血栓形成的三大因素:血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)［4］，已廣為臨床驗證。但是單獨血流緩慢、靜脈損傷及凝血激活并不一定引起臨床后果，而是血管內(nèi)皮損傷及由此引起的內(nèi)環(huán)境改變在DVT形成中起著重要作用。

2 危險因素的評估

2.1 患者本身特性評估

2.1.1 年齡 Warbel等［5］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生 DVT的平均年齡為58.4歲。Brown［6］發(fā)現(xiàn)高齡患者易在術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓。最近美國一項25年的前瞻性研究中，靜脈血栓栓塞癥的年發(fā)病率隨年齡增高而遞增［7］。

2.1.2 性別 有研究表明:不同性別之間靜脈血管栓塞性疾病的發(fā)生率無明顯差別，但近期研究表明50歲以下女性發(fā)病率低于男性［8］，這可能與女性體內(nèi)雌激素有關(guān)。當(dāng)然，不同性別DVT的發(fā)生率是否有差異，還存在一定的分歧。

2.1.3 季節(jié)變化 在下半年里，男性患者和女性患者的數(shù)量均高于上半年，對此有人認(rèn)為這與夏季氣溫高，出汗多，導(dǎo)致血液濃度升高［9］，血液粘稠度高而形成血栓有關(guān)。

2.1.4 身體質(zhì)量 Haake等［10］認(rèn)為肥胖并不構(gòu)成獨立的危險因素。歐洲的一項研究證明肥胖癥是血栓栓塞的一個危險因素［11］。

2.1.5 病種 大手術(shù)、癱瘓、神經(jīng)內(nèi)外科疾病、腫瘤患者均是發(fā)生DVT的高危人群。有研究表明，骨科、產(chǎn)科、普外科、神經(jīng)內(nèi)外科、腫瘤科都有DVT的高發(fā)病率。

2.2 手術(shù)與麻醉

2.2.1 患者術(shù)中長時間被動體位、過度牽拉或旋轉(zhuǎn)下肢，使鄰近血管受到間接損傷的概率也顯著增加［12］。

2.2.2 手術(shù)時間 有報道手術(shù)持續(xù)時間越長，DVT發(fā)生率越高［13］。

2.2.3 麻醉方式 李慧祿等［14］報道，全麻患者發(fā)生深靜脈血栓較其他麻醉方式高，認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉增加了阻滯平面以下的血流以及減少血液粘稠度，而全麻使下肢血流顯著減少;椎管內(nèi)麻醉降低了血液的凝血活性，因此在行全髖關(guān)節(jié)置換時，避免用全麻。李光輝等［15］研究表明，接受硬膜外麻醉的患者術(shù)后DVT發(fā)生率為9.5%，全身麻醉組DVT發(fā)生率為26.2%，指出在麻醉方式的選擇上應(yīng)引起高度重視。

2.3 外物因素加入

2.3.1 輸血 在輸血操作過程中，都用輸血器的過濾網(wǎng)進(jìn)行過濾，但是仍有相當(dāng)數(shù)量的血塊和碎粒輸入人體，輸入的碎?？烧T發(fā)血栓形成［16］。

2.3.2 異物植入 如靜脈內(nèi)留置管道，尤其是中心靜脈置管、起搏器置入后對靜脈造成損傷，局部淤血，導(dǎo)管周圍易造成血栓形成，最終引起置管靜脈阻塞。

2.3.3 靜脈內(nèi)應(yīng)用刺激性強(qiáng)的藥物 化療藥物、20%甘露醇注射液、脂肪乳劑等可造成靜脈壁受損、血管通透性增加、發(fā)生藥液外滲，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)靜脈內(nèi)皮及其功能損害時可引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板凝集、黏附，形成血栓［17］。

2.3.4 用藥方式 最近的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射是慢性靜脈疾病乃至靜脈血栓中重要的潛在危險［18］。

2.4 制動 臥床2周下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率明顯高于臥床3 d 的患者［19］。

2.5 女性特殊因素 國外文獻(xiàn)報道，圍生期DVT發(fā)病率為0.5% ～1.0%，其中產(chǎn)褥期 DVT發(fā)病率為妊娠期的 2～3倍［20］。

2.6 糖尿病 糖尿病是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危因素。此類患者有潛在性血管病變，使血管退行性變，血液黏稠，血流緩慢，易形成栓塞［21］。

2.7 既往史或合并有心血管疾病、家族史 有近1/4的急性DVT患者曾患有DVT，可能是纖溶系統(tǒng)受損造成纖維蛋白原缺乏，血栓再發(fā)的危險。

2.8 危險因素間的相互作用 文獻(xiàn)報道，DVT是由多種危險因素動態(tài)相互作用產(chǎn)生疊加所致［22］。

3. 評價標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)密觀察生命體征、周圍皮膚的顏色和腫脹程度、局部疼痛的性質(zhì)等。采用“6P”方法評估患者有無腿部疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、變冷(poikilothermia)、感覺異常(paresthesia)、無脈搏(pulselessness)情況，這些癥狀明顯時可提示患者發(fā)生下肢DVT［23］。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即行雙下肢血管彩超，其他無癥狀的患者術(shù)后第4～7 d常規(guī)行雙下肢血管彩超或深靜脈造影檢查。

4. 預(yù)防策略

4.1 機(jī)械方式

4.1.1 早期活動 薛曉玲等［24］報道踝關(guān)節(jié)運動對下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行對照研究，預(yù)防組與未預(yù)防組術(shù)后下肢深靜脈血流及血管內(nèi)徑對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陳廖斌等［25］報道，踝關(guān)節(jié)被動運動可使靜脈血流峰速度增加31.3%，與足底靜脈泵壓力在16.625 kPa(125 mmHg)時相當(dāng)。

4.1.2 足背伸、跖屈運動以及聯(lián)合方式的主動運動，其血流速度均較靜息狀態(tài)時提高，其中，主動練習(xí)較被動練習(xí)產(chǎn)生較高的平均血流速度和峰值，尤其是主動的聯(lián)合訓(xùn)練對促進(jìn)血流最有效［26］。

4.2 穿刺部位的選擇 下肢深靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍，臨床上作靜脈輸血或采血時，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高危患者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺［27］。

4.3 藥物方式 在臨床實踐中，抗凝藥物在預(yù)防深靜脈血栓的形成方面已取得了很好的效果，如阿司匹林、低分子右旋糖酐、普通肝素、低分子肝素、華法令等。但抗凝藥物的應(yīng)用存在出血傾向、胃腸道不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)等問題。

5 強(qiáng)化患者對DVT的預(yù)防意識

對高?；颊哌M(jìn)行教育，主要內(nèi)容包括:(1)深靜脈血栓的危害及形成原因。(2)告知危險因素，重點強(qiáng)調(diào)目前患者存在的危險因素，如高齡、長期臥床、惡性腫瘤、手術(shù)等。(3)主要的癥狀和體征，如果患者發(fā)生深靜脈血栓，告知患者已經(jīng)存在的癥狀和體征。(4)預(yù)防深靜脈血栓的措施，如規(guī)律活動、肢體的被動運動等促進(jìn)靜脈回流，避免久坐或長時間站立，久坐時要抬高下肢，避免穿緊身衣等。指導(dǎo)進(jìn)食低鹽、低脂、富含纖維素飲食，保持大便通暢［28］。深靜脈血栓形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈，因此認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞(PE)有關(guān)［29］。DVT所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，因此早期預(yù)防干預(yù)、盡早發(fā)現(xiàn)、及時治療是整個治療過程的關(guān)鍵［30］。

6 展望

綜上所述，DVT和PE的預(yù)防應(yīng)從解決血液淤滯、高凝狀態(tài)、減少靜脈血管壁的損傷三個方面采取措施［31］。Freedman等［32］研究發(fā)現(xiàn)，在沒有任何預(yù)防措施下，發(fā)生深靜脈血栓的危險性39% ～74%，發(fā)生致命肺栓塞的概率是0.19% ～3.4%，而90%的致命肺栓塞發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)。因此，護(hù)理上要對引發(fā)這種疾病的危險因素加以評估、觀察、識別和護(hù)理，在應(yīng)用早期活動、穿刺部位選擇和藥物等方面預(yù)防靜脈血栓時應(yīng)密切觀察患者的病情變化，比較預(yù)防作用的效果，降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

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