新生兒先天性十二指腸閉鎖術后并發癥的觀察與護理

張麗娟 王 松 胡寶莉 袁煥俠

張麗娟:女，本科，主管護師

新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄是一種較常見的先天性消化道畸形，也是新生兒期主要急腹癥之一，由于胚胎發育過程中十二指腸部發生障礙引起先天性十二指腸內梗阻，本病占十二指腸梗阻中的0.8% ～2.5%［1］。手術是治療新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄的唯一有效方法。我院自2005年6月～2008年6月共收治79例先天性十二指腸閉鎖和狹窄患兒，對其采用鉆石樣吻合治療的手術方法及有效地護理，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒79例，男58例，女21例。十二指腸隔膜閉鎖26例，十二指腸隔膜狹窄45例，Ⅱ型盲袋閉鎖8例。年齡最小6 h，最大12 d，平均3～5 d。早產兒12例，體重1.5～3.5 kg，體重低于2 500 g者15例。臨床表現:全部病例均有嘔吐，76例嘔吐物含有膽汁，3例近端閉鎖者不含膽汁，8例有咖啡樣嘔吐物，17例曾排出少量胎糞，其中12例間斷性排出較多胎糞，其余大部分偶有少許灰綠色或灰白色黏液樣物排出。

1.2 手術方法 均采用氣管內插管下全身麻醉或氣管插管+單次硬膜外麻醉，平臥位，右上腹橫切口進腹，游離十二指腸近遠端盲端，在近盲端處近端橫向切開遠端縱向切開，長約1.5～2 cm，近遠端切口行鉆石樣吻合。

1.3 結果 本組手術治療79例，其中術后并發癥13例，出現術后吻合口狹窄2例，吻合口瘺1例，硬腫癥5例，肺部感染3例，粘連性腸梗阻2例。有2例進行了二次手術，二次手術的原因有吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例，兩次手術獲成功。本組死亡2例，死亡原因:吻合口瘺1例，肺部感染敗血癥1例。本組病例手術治愈率97.47%。

2 術后并發癥的觀察與護理

2.1 手術并發癥的觀察

2.1.1 吻合口狹窄 常見于術后10 d左右，主要表現為拔除胃管后有嘔吐，進食后嘔吐更加嚴重，嘔吐的次數、量與狹窄的嚴重程度呈正比，嘔吐物均有黃綠色膽汁樣物，進食后的嘔吐物含有奶汁。上消化道X線碘油造影檢查示:吻合口處通過不暢，有狹窄環。

2.1.2 吻合口瘺 常見于術后4～8 d，主要表現為突然出現腹脹，且呈進行性加重，腹壁發紅，甚至腹部切口處有大量的膽汁液滲出，胃腸減壓量突然減少，患兒出現不同程度的發熱，術后不解大便或少解大便。X光檢查示:腹腔有游離氣體。

2.1.3 粘連性腸梗阻 主要表現為拔除胃管進食后又出現不同程度的嘔吐，或患兒出院后不同的誘因引起不同程度的嘔吐，嘔吐物為黃綠色胃內容物。腹部膨隆進行性加重，嘔吐和腹脹的程度視梗阻的嚴重程度而定，同時大便減少或不排。X光檢查示:腹部有大小不等的液平面，下腹部密實。

2.1.4 硬腫癥 新生兒尤其是早產兒和低體重患兒，體溫調節中樞發育不成熟，皮下脂肪含有較多的飽和脂肪酸，受環境影響，易發生硬腫癥，特別是經過手術的創傷，術后發生硬腫癥的幾率增加，多表現為雙下肢硬腫，體溫低，反應差。

2.1.5 肺部感染 由于術前易合并吸入性肺炎，加上手術的創傷、胃液反流誤吸、咳嗽無力、體位更換不及時等誘因，術后易出現肺部感染。表現為呼吸急促表淺，口唇發紺，肺部聽診為濕羅音。X光檢查示:肺紋理增粗。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征及病情變化 術后患兒入監護室，住輻射式搶救臺。監護儀監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度，并注意觀察神志、瞳孔情況、皮膚顏色溫度、尿量、有無嘔吐及嘔吐物的色、質、量等，及時詳細地進行記錄。當患兒出現頻繁的嘔吐，嘔吐物為膽汁樣物，胃腸減壓量增加，顏色為黃綠色，腸蠕動減少，腹膨脹，體溫不升，聽診有濕啰音等癥狀和體征時，應警惕并發癥的發生，及時通知醫師采取有效措施。

2.2.2 心理護理 當患兒病情變化發生并發癥時，患兒家長情緒低落、焦慮、煩躁，應選擇適合的時間、方式與患兒家長進行溝通，向其介紹主管醫師的技術水平和同等治愈的病例，以減輕患兒家長的煩躁、恐懼心理，穩定其情緒，消除其顧慮，增強他們繼續治療的信心，護理人員應具有高度責任心，悉心照顧患兒，建立良好的護患關系，使其積極配合治療。

2.2.3 保持有效的胃腸減壓 當患兒出現吻合口狹窄、吻合口瘺和粘連性腸梗阻等并發癥時，十二指腸又呈不全性梗阻，積聚的胃腸液增加了吻合口張力，加重了并發癥的嚴重程度，所以保持有效的胃腸減壓尤為重要［2］。應在適當的位置妥善固定胃管，防止胃管受壓、扭曲、折彎、脫出，并檢查負壓裝置有無漏氣，壓力保持適中。每班用少量生理鹽水沖洗胃管保持胃管通暢，沖洗前先抽吸胃液，胃液量多時增加抽吸胃液的次數，避免胃液反流引起誤吸，觀察引流液的顏色、性質和量并及時記錄。并要告知患兒家長保持有效胃腸減壓的重要性，教會家長如何預防胃管脫出、受壓、折彎、扭曲等方法。

2.2.4 呼吸道護理 先天性十二指腸閉鎖及狹窄的患兒出生后主要臨床癥狀為嘔吐［3］，嘔吐易合并誤吸，術前易合并吸入性肺炎，術中用氣管插管，易引起喉頭水腫，同時新生兒氣管腔狹窄，氣管內分泌物增多，加上手術的創傷，更加重了吸入性肺炎的嚴重程度。術后除使用抗菌藥物控制感染外，還應注意呼吸道的護理，當患兒出現嘔吐應及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，注意保暖，勤翻身拍背，以空心掌力度適中，從下至上，從外至內，必要時給予霧化、氧療。病室溫度22～24℃，濕度50% ～60%，每日通風2次，每次30 min，每周空氣消毒2次。

2.2.5 體溫護理 新生兒尤其是早產兒和低體重兒，體溫調節中樞發育不成熟，皮下脂肪含有較多飽和脂肪酸，受環境影響易發生硬腫癥，因此做好保溫工作是一個重要的環節［4］，手術前后將患兒置入輻射式搶救臺，箱溫控制在30～33℃，室內相對濕度保持在50% ～60%，患兒在注射、更換尿布、沖胃管等治療和護理均在搶救臺上進行，盡量集中操作，盡可能避免過多的暴露患兒身體，每4 h測量一次體溫，記錄體溫的變化，必要時1 h測量一次，根據體溫調節輻射式搶救臺的溫度。手術過程中使用循環式熱水毯，給患兒提供相對恒定的環境溫度，以盡量減少或避免硬腫癥的發生。

3 小結

十二指腸閉鎖與狹窄的患兒特別是早產兒、足月小樣兒、低體重兒易發生術后并發癥，所以在臨床護理工作中，要嚴密觀察病情，掌握并發癥癥狀，及時發現病情的變化，給予相應的治療和精心的護理，如生命體征的護理、患兒家長的心理護理、保持有效的胃腸減壓、呼吸道的管理、體溫的監測與護理，經上述精心的護理本組13例術后并發癥病情明顯好轉，治愈率97.47%，無護理并發癥發生。因此早期發現各種并發癥和采取有效的治療護理手段是提高新生兒先天性十二指腸閉鎖與狹窄術后患兒手術成功率及減少死亡率的保證。

［1］王練英主編.實用小兒外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:668－673.

［2］李麗娟，邵雷朋.新生兒先天性十二指腸梗阻的圍手術期護理［J］.中國實用醫藥，2009，4(10):192 －193.

［3］施誠仁主編.新生兒外科學［M］.上海:上?？茖W普及出版社，2002:525.

［4］賈習軍，王俊霞，袁會珍.新生兒圍手術期的整體護理［J］.河北醫藥，2008，30(4):570.