介入治療Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓形成的護理

劉洪珍 王桂珍 齊少春 陳 倩

劉洪珍:女，本科，副主任護師

根據阻塞血管的部位、范圍及性質，Budd－Chiari綜合征(BCS)可以分為下腔靜脈型(IVC)、肝靜脈型、混合型三個主型［1］。其中下腔靜脈型Budd－Chiari綜合征是臨床上最為常見的一種，約有10% ～12%的Budd－Chiari綜合征患者合并下腔靜脈血栓形成，而IVC廣泛血栓形成，是治療的重點與難點。BCS合并血栓形成曾被認為是介入治療的禁忌證［2］。經過近十年的臨床實踐，我們已經掌握一套成熟有效且安全的治療程序規范，總結了一些臨床護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年12月～2010年12月，我科共收治Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓患者25例，男14例，女11例。年齡15～65歲，平均52歲。其中8例系急性發病;2例有骨外傷后長期臥床病史;7例于外院經下腔靜脈造影明確診斷為Budd－Chiari綜合征但未予介入治療，后因癥狀加重來我院就診;2例外院治療后復發。臨床表現為雙下肢、外陰嚴重水腫，大量頑固性腹水，納差、乏力、腹痛及腹脹，肝、脾腫大，下肢色素沉著及胸腹壁靜脈曲張等。增強 CT、MRI、BUS等綜合影像學檢查初步診斷為下腔靜脈阻塞型布－加綜合征伴有下腔靜脈廣泛血栓形成。

1.2 治療方法 介入手術均分次操作。

1.2.1 常規右股靜脈、右頸靜脈穿刺予下腔靜脈雙向正、側位造影。

1.2.2 置入豬尾巴導管于血栓處，肝素鈉溶液封管后返回病房通過導管推注尿激酶(10萬U～20萬U/2～6 h)及肝素鈉溶液，期間復查凝血功能(如凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等)、血常規以及肝腎功能，每36～48 h復查造影以觀察溶栓效果，總觀察時限不超過10 d。

1.2.3 復查靜脈造影明確不存在游離血栓后，常規對血栓近心端下腔靜脈閉塞處“破膜”并交換大口徑球囊導管(23～30 mm)對阻塞段充分擴張，必要時置入內支架1～3枚，對殘余陳舊性附壁血栓機械性壓迫。術后常規肝素鈉或華法林抗凝處理90～180 d。

1.3 結果 25例患者溶栓導管放置成功率100%，導管保留時間平均5.5 d。3例出現皮下瘀斑，1例陰道出血，2例發生腦出血，經對癥治療及精心護理，患者均痊愈出院，無后遺癥發生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 Budd－Chiari綜合征病因多不明確，以青壯年多見，患者誤診率高［3］，一般病程較長，合并血栓形成的時間難以確定［4］，經濟負擔重，對治療缺乏信心。護理人員應關心體貼患者，多與患者交談，并向家屬和患者介紹留置導管局部溶栓的意義、操作過程、注意事項和成功病例，消除其緊張、恐懼心理，積極配合治療和護理。

2.1.2 飲食指導 加強支持治療，避免實用堅硬、粗糙的食物，腹水嚴重者給予低鹽或無鹽飲食，對不能進食的患者可配合胃腸外營養，以提高機體抵抗力。

2.1.3 對于肝功能異常的患者，應注意保肝治療，嚴格禁酒，以免加重肝臟損害。

2.1.4 腹水嚴重及下肢水腫應用利尿劑者，準確記錄24 h出入量，每日測量腹圍、體重，注意監測血液電解質情況，以免發生水電解質紊亂。抬高雙下肢，以利于靜脈回流，減輕下肢水腫。

2.1.5 術前準備 患者入院后立即進行積極的術前準備，常規抽血化驗血小板計數，出凝血時間，凝血酶原時間以及肝、腎功能。做好碘過敏試驗，備齊術中用藥及器械，完成皮膚準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者介入術后回病房，護士應協助患者采取適當臥位。穿刺點及溶栓導管留置在右腹股溝者，應囑其右下肢伸直制動;留置在右頸部者，應囑其避免頭頸部過渡活動，以免引起穿刺部位出血。監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時了解病情變化。

2.2.2 溶栓導管的護理 穿刺處留置導管和導管鞘各一根，穿刺點局部用8 cm×10 cm的透明敷料固定。護士應檢查導管有無扭曲、受壓，于導管相連的三通是否處于關閉狀態。將導管及鞘固定于合適位置，并告知患者減少留置溶栓導管處過度活動，防止導管及鞘折斷、脫出。本組無導管折斷和脫出情況發生。

2.2.3 溶栓及抗凝用藥的護理 目前我院采用的溶栓治療藥物為尿激酶，它是一種球蛋白，是纖溶酶原的內源性激活因子，直接激活纖溶酶原使之轉變為纖維蛋白溶酶，纖溶酶使血凝塊內的纖維蛋白溶解而致血栓崩解。經導管推注尿激酶時要嚴格無菌操作，保證注射器與溶栓導管上的三通開關緊密連接，避免空氣進入。推注時注意掌握力度，快速用力，因豬尾巴導管頭部放置在血栓中，且導管頭部有多個側孔，快速用力推注尿激酶可使藥物與血栓充分接觸，使藥物易于滲入血栓，提高溶栓效果。尿激酶用量無統一標準，我科常根據患者病情采用尿激酶10萬U溶解于20 ml生理鹽水中，每4 h或6 h經導管推注1次。文獻報道［5］，隨著用藥劑量的增加，提高溶栓效果的同時，也增加了溶栓治療引起的出血性并發癥的發生。尤其臨床上為了提高溶栓效果，需要同時配合使用低分子肝素以及活血化瘀等藥物進行綜合性治療［6］，也進一步增加了出血的危險性。因此溶栓過程中每2～3 d復查凝血功能，使凝血酶原時間(PT)保持在17～25 s(正常參考值11～14 s)，密切觀察有無因抗凝溶栓引起的出血發生，盡早發現盡早處理。

3 并發癥的觀察和護理

3.1 胸腔出血 原因多為胸段下腔靜脈閉塞時，穿刺破膜損傷胸段下腔靜脈所致［7］。因此在下腔靜脈閉塞的穿刺破膜時，一定要注意穿刺針的方向和角度［8］。術后密切觀察患者生命體征，重視患者主訴，主動詢問患者有無胸腹痛、呼吸困難等不適，以便盡早護理。

3.2 出血 包括穿刺點局部出血、血腫和身體其他部位的出血，與局部穿刺插管對血管的損傷以及抗凝溶栓治療有關。出血部位多見于穿刺點和黏膜，最嚴重的并發癥是顱內出血，腹腔內出血較腦出血少見，胃腸道出血見于溶栓開始后短期內，泌尿道出血亦有發生。術后要密切觀察穿刺部位有無出血和血腫發生，注意觀察患者的大小便顏色、皮膚黏膜、牙齦以及女性患者月經量是否異常增多等出血傾向，尤其是有無頭痛、嘔吐、神志改變等顱內出血的征象。進行各項穿刺后應延長局部壓迫止血時間。皮下注射低分子肝素時注意掌握注射技巧，文獻報道［9，10］，皮下注射低分子肝素后局部用棉球壓迫3 min和有規律的輪換注射部位可有效降低皮下出血發生率和出血面積。本組病例皮下瘀斑＞5 cm者3例，月經量異常增多1例，予以調整尿激酶用量后患者癥狀緩解。另2例發生腦出血，經積極對癥治療和護理后好轉，無后遺癥發生。

3.3 穿刺側下肢血栓形成 注意觀察穿刺側下肢有無血栓形成，雙足同時觸摸以便對照，若趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍，則提示股動脈血栓形成的可能，應立即通知醫師進行相應的處理。

3.4 感染 由于患者進行插管治療，易并發感染，因此臨床護理中注意觀察生命體征的變化，尤其是體溫的變化。同時保證住院環境的清潔，導管操作中注意嚴格無菌操作，根據穿刺點情況每日或隔日消毒和更換敷料一次。遵醫囑應用廣譜抗菌素。

4 出院指導

采取導管溶栓治療Budd－Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓形成效果肯定，做好出院后康復指導也非常重要，常規告知在日常生活中注意近期不宜從事重體力勞動，飲食上要加強營養，注意口腔、皮膚清潔，防止受涼等，最重要的是抗凝用藥的指導，抗凝對預防急性和亞急性支架內血栓形成有重要意義［11］，資料表明［12］，口服華法林出院后兩個月是最容易擅自停藥的時候，因此我們制作了出院醫囑，將服用華法林的注意事項、服藥指導、復查時間以及服藥后可能出現的反應均詳細列出，并將科室電話及主治醫師聯系方式告知患者，使患者可以隨時與我們取得聯系。另外，我們醫院還有專人進行出院后電話隨訪，定時提醒患者進行復查和給予相應的健康宣教，已取得了顯著效果。

參考資料

［1］祖茂衡主編.布－加氏綜合征的影像診斷與介入治療［M］.北京:科學出版社，2004:212 －224.

［2］徐 浩，祖茂衡，顧玉明，等.Budd－Chiari綜合征合并血栓形成的介入治療［J］.中華放射學雜志，2001，35(1):24 －27.

［3］王乃輝，李愛蓮.33例布－加綜合征誤診分析［J］.臨床誤診誤治，1995，8(2):82.

［4］崔進國，馮艷嬌，張書田，等.合并血栓形成Budd－Chiari綜合征的介入治療(附2例報告)［J］.實用放射學雜志，1998，14(7):443－444.

［5］Meyerovitz MF.Drug variables in thrombolytic therapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1995，6(6 Pt 2 Suppl):62S －65S.

［6］顧建平，范春瑛，何 旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療［J］.介入放射學雜志，2000，9(4):206 －209.

［7］蔣玉君.布加氏綜合征介入治療8例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(17):29 －30.

［8］顧玉明，祖茂衡，徐 浩，等.500例Budd－Chiari綜合征介入治療并發癥分析［J］.中華放射學雜志，2003，37(12):1083－1086.

［9］王 濱主編.介入護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:15－21.

［10］開月梅，石蘭萍，劉 顏.規律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究［J］.護理學雜志，2004，19(9):3 －4.

［11］王仁鴻，王新芝，劉繼英主編.介入診療與護理［M］.濟南:山東電子音像出版社，2006:302.

［12］張琳娜，楊曉紅，高 暢.護理干預對下肢深靜脈血栓形成患者抗凝治療依從性的影響［J］.中國誤診學雜志，2008，8(5):1022－1023.