非胸腔鏡下微創手術治療小兒漏斗胸的護理

楊玲慧 周菁 殷玨 蔡麗娜

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院心胸外科，江蘇 南京210008）

先天性漏斗胸是一種兒童時期常見的胸廓發育畸形，發病率約為0.1%～0.3%[1]。部分患兒常因胸骨凹陷，使肺功能降低，表現為活動耐力差，肺活量低，易發生心悸及呼吸道感染，且多數患兒隨年齡增長呈進行性加重，嚴重影響小兒的生長發育。傳統手術方法存在時間長、出血多、創傷大、易感染等缺點，近年來Nuss手術因其微創和美觀等優點，得到了廣泛認同和應用[2]。我科2007年3月～2009年11月采用非胸腔鏡改良Nuss手術[3]治療小兒漏斗胸122例，獲得成功，現報告如下。

1 臨床資料

本組122例，中男83例，女39例，年齡3～16歲，平均（6.32±3.52）歲。畸形均呈進行性加重，｀10例有呼吸稍促、反復呼吸道感染癥狀等，22例胸部不對稱，28例合并扁平胸，1例合并馬凡氏綜合癥，1例合并房間隔缺損，3例合并肺囊性病。患兒術前常規行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測量Haller指數，評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查。完善檢查后根據病情行非胸腔鏡下微創手術。手術順利，平均手術時間15～40min，基本無出血。術后平均住院6.5d，隨訪1～43個月，效果滿意。術后早期明顯疼痛12例，胃腸道反應25例，皮下氣腫及少量氣胸5例，沒有血胸等并發癥。2例3個月～1年術后鋼板位置傾斜，再次手術。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 Nuss手術是近年開展的微創手術，患兒和家長大多缺乏疾病的有關知識，容易出現不夠重視或過度緊張的情況。護理人員應多與家長溝通交流，講解手術的必要性、簡要過程和術后效果。術前重點介紹本科室進行該手術成功的病例，并借助圖片、照片、文字的宣傳材料，告知患兒和家屬Nuss手術是一種微創手術，切口隱蔽且微小，外觀好，術后基本上可以恢復正常小兒的體型。

2.1.2 術前準備 術前須完善相關檢查，以獲得完整的資料，確定手術方案。所有患兒術前常規行X線胸片和心電圖檢查，81例行CT檢查并測量Haller指數，評估心肺受壓、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等，8例行肺功能檢查，及時發現合并癥。檢查前仔細向患兒和家長說明目的、注意事項，取得患兒和家長的理解與合作。對于生長發育遲緩的患兒，加強營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，改善營養狀況。合并感染者遵醫囑給予抗感染治療。本組3例合并肺部病變，1例合并房間隔缺損的患兒將同時行肺部和心臟手術，術前指導他們學會床上排便及深呼吸 。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 漏斗胸患兒胸骨凹陷，這常常使患兒和家長顧慮重重。許多患兒心理健康水平低下[4]，隨著年齡的增長，表現愈加明顯。本組有2例是患兒強烈要求手術，家長無奈而帶來就診。住院期間患兒一直非常關心別人的看法，擔心別人嘲笑他，不敢暴露胸部。我們在護理這兩個患兒時，術前盡量不提疾病的事，術后也盡量為患兒穿戴整齊，等到患兒自己能接受身體的改變后再與其交流感受，鼓勵其表達內心的擔憂或者喜悅，并與之分擔和分享。1例Nuss手術后復發患兒則出現了異常恐懼的心理，術前出現體溫波動，食欲下降，經常惡心嘔吐。患兒不斷尋找理由離開病房。后經檢查，排除器質性病變。我們加強了心理疏導，熱情對待患兒，在短時間內和患兒建立起友好、互相信任的關系；每天探視患兒至少5～6次，并且3餐前到床邊鼓勵患兒“寶寶吃得好，病就好得快，可以早點回家”。3d后患兒癥狀明顯好轉。

在心理護理中特別關注學齡期兒童，因為這些患兒此時已經有比較清楚和強烈的自我意識，容易出現自卑心理。我們把患兒當作正常兒童看待，給予充分的尊重，以得到患兒更多的配合和接受。在護理中發現1例學齡期女孩術前性格開朗，術后卻沉默不語。當時以為是疼痛所致，護士反復詢問后才知道患兒是擔心住院期間功課落下，立即請家長與老師聯系，老師承諾出院后立即為其補課，患兒情緒即明顯好轉。

2.2.2 疼痛管理 疼痛管理是患兒術后護理的重點內容。相比較傳統的胸骨翻轉手術，改良Nuss手術后患兒的疼痛明顯減輕。我們常規給予患兒自主控制的鎮痛泵來緩解疼痛，一般藥物作用時間36～48h，用完不再加藥。大部分患兒能夠耐受術后的疼痛，但仍然有一部分患兒感覺疼痛難忍。此時我們一方面鼓勵患兒戰勝疼痛，利用他們熟知的卡通形象進行積極的引導，如“奧特曼”、“天線寶寶”等；同時發放小獎狀、貼花，給患兒作為獎勵；注意運用非藥物止痛方法，指導家長多與患兒交流，為患兒提供音樂及圖書等，轉移其注意力。我們在護理時發現對年幼的患兒，輕柔地撫摸其頭部或按摩四肢，有助于減輕哭鬧，使其安靜。本組術后早期明顯疼痛12例，經以上方法不能緩解者，遵醫囑藥物止痛。一般給予復方對乙酰氨基酚（散利痛）口服，效果較好。

2.2.3 康復護理 Nuss術后患兒不必再象傳統手術后臥床休息3d，只要體力允許，在疼痛可以耐受的情況下，次日可以早期下床活動，但禁止劇烈活動。活動時注意患兒上半身要保持平直，不能彎腰或扭腰，以免影響手術效果。有的患兒因為害怕疼痛，走路時常常身體前傾，或者蜷臥于床上，這是不利于恢復的體位，需要向患兒和家長說明和強調，以取得他們的理解和配合。本組有1例懼怕疼痛，術后臥床4d，不愿活動，反復向其說明活動對于康復的重要性，患兒終于在家長和護士的陪同和協助下下床行走，并迅速恢復出院。

2.2.4 并發癥的觀察與護理 本組患兒均順利完成手術，無術中并發癥。術后25例出現胃腸道反應，可能與胸骨抬高后膈肌緊張及牽拉胃腸組織有關，主要表現為食欲下降。腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，經心理疏導和對癥處理后好轉。5例出現少量氣胸或皮下氣腫，經穿刺抽氣后消失。穿刺抽氣后加壓包扎，聽診兩肺呼吸音的高低和對稱情況，并復查胸片，明確無復發。未發生感染、接觸性金屬過敏等并發癥。

2.2.5 出院指導 患兒出院后要加強管理，特別要注意防止因兒童控制力弱發生支撐意外。術后4周內限制活動量，不做彎腰、扭腰或翻滾等動作，保持背部平直，8周內不要負重，12周內不要做對抗性運動，以防止矯形鋼板移位。定期復查，門診隨訪。一般出院后1、3、6個月、1年復查胸片、心電圖，合并房間隔缺損者復查心臟B超。由于植入鋼板為金屬物，應避免做核磁共振等檢查；如需心電除顫，應將電極置于前后位。如有胸痛、胸悶、鋼板擢出等，應及時就診。

3 小結

本組病例手術效果評估：（1）胸部X線片胸骨無凹陷；（2）胸廓外觀對稱，無凹陷；（3）胸廓飽滿、伸展性和彈性良好；（4）患兒及家屬滿意。以上符合4項為優秀，符合3項為良好，符合2項為中等，符合0～1項為差。本組隨訪6個月～3年，達到美觀效果并感到滿意效果者112例，良者10例。有2例患兒術后3～6月出現鋼板上方位移并發癥，無臨床癥狀，再次手術調整后滿意。迄今，已有32例患兒摘除鋼板，無手術并發癥或術后復發。

[1]Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss p rocedure for pectus excavatum：Evoluation of techniques and early results on 322patients[J].J Thorac Surg，2004，77：289－295.

[2]Nuss D.Minimally Invasive surgical repair of pectus excavatum[J].Semin Pediatr Surg，2008，17（3）：209－217.

[3]戚繼榮，莫緒明，顧海濤，等.Nuss手術矯治復雜漏斗胸[J].中華胸心血管外科雜志[J]，2010，26（6）：393－395.

[4]劉文英，王永剛，唐耘，等.漏斗胸患兒身心健康調查[J].實用兒科臨床雜志，2005，20（2）：178－179.