循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

王君俏

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

糖尿病足部并發(fā)癥預(yù)防

1 案例

王女士，58歲，患糖尿病16余年，血糖控制始終不穩(wěn)定。5年前左眼因視網(wǎng)膜出血而失明，右眼白內(nèi)障嚴(yán)重，裸眼視力0.5。近來(lái)感下肢麻木不適，遂來(lái)院就診。入院后測(cè)糖化血紅蛋白10.2%，腎功能指標(biāo)正常，尿微量蛋白陽(yáng)性。雙足皮膚完整，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，右足第5足趾外側(cè)有一胼胝。患者未接受過(guò)正規(guī)的糖尿病健康教育，不了解糖尿病足部并發(fā)癥。平時(shí)由丈夫照顧，丈夫體健，夫妻感情良好。

2 護(hù)理問(wèn)題

2.1 該患者是否為糖尿病足潰瘍的高危人群？評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估哪些方面？

2.2 針對(duì)該患者必須采取哪些預(yù)防足部并發(fā)癥的措施？

2.3 該患者應(yīng)多少時(shí)間行1次足專科檢查？

2.4 該患者的健康教育內(nèi)容應(yīng)包括哪些方面？

2.5 根據(jù)該患者目前的狀況，如何提高其健康教育的有效性？

3 相關(guān)證據(jù)

糖尿病是一種嚴(yán)重的慢性終身性疾病，其治療的關(guān)鍵在于控制血糖。長(zhǎng)期血糖控制不良，可導(dǎo)致血管病變和神經(jīng)病變，進(jìn)而損害機(jī)體各臟器，引起心臟病、腎功能衰竭和失明等并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變和神經(jīng)病變還可影響傷口的愈合，包括足部傷口。有資料表明[1]，在所有非外傷性下肢低位截肢中，糖尿病患者占40%～50%。在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%為足部潰瘍所致。

糖尿病患者足部潰瘍年發(fā)生率約為2.2%[2]。足部的損傷、感染和延遲愈合是足潰瘍發(fā)生的主要原因，而其相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括：以往的足部潰瘍史、截肢史、周圍血管病變所致的局部循環(huán)障礙、神經(jīng)病變所致的感覺(jué)喪失和足部的異常壓力等[2]。

預(yù)防足部損傷、及時(shí)識(shí)別和早期治療足部損傷是降低足部潰瘍和截肢發(fā)生率的關(guān)鍵，而定期檢查并識(shí)別足潰瘍的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)患者的健康教育，促進(jìn)患者的自我護(hù)理，是預(yù)防足部并發(fā)癥的重要措施。研究發(fā)現(xiàn)，健康教育可顯著提高糖尿病患者的足部護(hù)理知識(shí)，并可能減少足部潰瘍和截肢的發(fā)生率，尤其是對(duì)高危人群[2]。

下述有關(guān)“糖尿病足部并發(fā)癥預(yù)防”的措施主要來(lái)源于加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）“最佳護(hù)理實(shí)踐指南：減少糖尿病患者足部并發(fā)癥”[2]。

電纜的壽命長(zhǎng)短，取決于電纜材料質(zhì)量的優(yōu)劣，更是保證電纜免受更多外力損傷的重要保障條件。因此，在開(kāi)始敷設(shè)電纜的準(zhǔn)備工作前，要保證電纜的材料合格。從電力工作的性質(zhì)來(lái)看，在選擇電纜材料時(shí)，要注意選擇耐高溫且絕緣性強(qiáng)的電纜材料。選購(gòu)人員在選擇電纜的過(guò)程中，首先要明確材料廠家是否具備質(zhì)量相關(guān)資質(zhì)，是否符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此外，在敷設(shè)電纜后，還要定期做好維護(hù)工作，加強(qiáng)對(duì)電纜的定期檢查與測(cè)試，防止損壞與老化的現(xiàn)象發(fā)生，降低維修的次數(shù)和頻率，以更好地保證我國(guó)電力工作的順利開(kāi)展。

3.1 定期檢查糖尿病足的危險(xiǎn)因素 應(yīng)由專業(yè)人員對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面檢查，評(píng)估足潰瘍與截肢的危險(xiǎn)因素（Ⅰb級(jí)證據(jù)）[2]。病程超過(guò)15年的糖尿病患者每年至少檢查1次[2]。檢查時(shí)，重點(diǎn)評(píng)估患者的既往足潰瘍／截肢史、足部感覺(jué)、足部結(jié)構(gòu)與生物機(jī)械力學(xué)、足部血供、足部護(hù)理的知識(shí)與行為（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.1.1 了解既往足潰瘍／截肢史 通過(guò)詢問(wèn)了解患者既往足潰瘍／截肢史（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。足潰瘍的發(fā)生與周圍神經(jīng)病變、足畸形、微小的足部損傷和以往足潰瘍／截肢史有關(guān)，曾有過(guò)足潰瘍或截肢者，在3～5年內(nèi)的足潰瘍復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%[2]。

3.1.2 評(píng)估足部感覺(jué) 評(píng)估足部感覺(jué)神經(jīng)功能的最常用方法為10g尼龍單絲檢查法（Ⅰa級(jí)證據(jù)）。檢查時(shí)，將10g尼龍單絲的一頭垂直地置于患者足部皮膚表面，然后在尼龍絲另一頭輕輕施壓，使尼龍絲剛好彎曲，詢問(wèn)患者是否有感覺(jué)。若足部對(duì)10g尼龍單絲的感覺(jué)消失，說(shuō)明存在足部保護(hù)性感覺(jué)缺失，預(yù)示將來(lái)可能發(fā)生足潰瘍。但關(guān)于尼龍單絲應(yīng)置于足部何處以及檢查位置的數(shù)目，尚未達(dá)成共識(shí)。專家認(rèn)為，檢查位置至少兩處，而一項(xiàng)研究顯示：大足趾、第1跖骨頭、第3跖骨頭、第5跖骨頭四個(gè)部位的檢測(cè)可以檢出90%的足部保護(hù)性感覺(jué)缺失病例。因此，目前推薦使用的是四個(gè)部位的10g尼龍單絲檢查法（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.1.3 評(píng)估足部結(jié)構(gòu)及其生物機(jī)械力學(xué) 請(qǐng)患者脫去鞋襪，分別于站立位和坐位／臥位，對(duì)足外形及其生物機(jī)械力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，其檢查項(xiàng)目主要包括步態(tài)、足部胼胝和足畸形（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。足外形及其生物機(jī)械力學(xué)的改變可導(dǎo)致重力的重新分配、足部緩沖減少、足底壓力和軟組織剪切力增加，從而增加足損傷和足潰瘍的危險(xiǎn)性。糖尿病患者的足畸形多因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變所致，胼胝的形成除與足畸形和足部保護(hù)性感覺(jué)的缺失有關(guān)外，還與不合適的鞋有關(guān)。因此，評(píng)估時(shí)應(yīng)檢查患者的鞋是否合適。合適的鞋，其內(nèi)部寬度應(yīng)等于足的寬度，長(zhǎng)度應(yīng)比足長(zhǎng)1～2cm，高度離腳趾應(yīng)有一定距離，不能過(guò)松或過(guò)緊（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.1.4 評(píng)估足部動(dòng)脈供血狀態(tài) 長(zhǎng)期血糖控制不良可引起周圍血管病變，導(dǎo)致足部動(dòng)脈供血不良。盡管動(dòng)脈供血不良非足潰瘍的重要危險(xiǎn)因素，但其與足潰瘍的愈合延遲密切相關(guān)，因此是足潰瘍截肢的高危因素。足部動(dòng)脈供血狀態(tài)可通過(guò)詢問(wèn)是否存在間歇性跛行和運(yùn)動(dòng)時(shí)下肢疼痛、檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及測(cè)評(píng)踝肱壓力指數(shù)（ankle－brachial pressure index，ABPI）加以評(píng)估（Ⅲ級(jí)證據(jù)）。當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)，患者可出現(xiàn)間歇性跛行和下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。但糖尿病患者的這些癥狀可能不典型，用其判斷糖尿病周圍血管病變的敏感性為22%～50%，特異性為93%～97%。根據(jù)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況判斷周圍血管病變也存在一定問(wèn)題，因?yàn)樽惚硠?dòng)脈的解剖位置、血管壁鈣化和檢查者技能均可影響對(duì)結(jié)果的分析和判斷。若患者同時(shí)存在間歇性跛行和足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，則周圍血管病變可能性很大。ABPI是反映下肢血管狀態(tài)非常有價(jià)值的指標(biāo)，以ABPI＜0.8判斷周圍神經(jīng)病變的敏感性為95%，特異性為100%[2]。

3.1.5 評(píng)估患者自我護(hù)理知識(shí)與行為 患者的自我護(hù)理知識(shí)和行為與糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生率密切相關(guān)，具有良好自我護(hù)理行為者較少發(fā)生足潰瘍。因此，評(píng)估患者的足護(hù)理知識(shí)和行為非常重要。具體的評(píng)估項(xiàng)目包括：是否曾接受過(guò)糖尿病足護(hù)理的健康教育；是否了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素；是否了解避免足損傷的措施；鞋襪是否合適；是否采取正確的足部護(hù)理行為，以及是否了解何種情況下必須就醫(yī)（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.2 評(píng)估糖尿病足的危險(xiǎn)度 通過(guò)詢問(wèn)病史和臨床檢查檢出糖尿病足的危險(xiǎn)因素后，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)度對(duì)患者進(jìn)行分類（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。目前仍未建立統(tǒng)一的能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者將來(lái)是否會(huì)發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)度分類系統(tǒng)。有專家建議采用以下分類系統(tǒng)：

0類：無(wú)感覺(jué)神經(jīng)病變。

1類：存在感覺(jué)神經(jīng)病變。

2類：有感覺(jué)神經(jīng)病變和周圍血管病變的體征和（或）足畸形。

3類：以往有足潰瘍史。

0類患者1年檢查1次；1類患者6個(gè)月檢查1次；2類患者3個(gè)月檢查1次；3類患者1～3個(gè)月檢查1次[1]（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。糖尿病足危險(xiǎn)度的評(píng)估也可使用特殊的評(píng)估表[2]。

3.3 健康教育 所有的糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病足的健康教育（Ⅰb級(jí)證據(jù)），且至少每年強(qiáng)化1次（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。專家指出，健康教育的效果取決于教育策略和教學(xué)內(nèi)容。在實(shí)施教育前，應(yīng)首先評(píng)估患者目前的知識(shí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)需求和足部危險(xiǎn)因素等（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]，然后根據(jù)其特點(diǎn)修訂教育方案。糖尿病足健康教育的對(duì)象多為成人，且其教育目的在于改變患者的自我護(hù)理行為，提高對(duì)足部護(hù)理指導(dǎo)的依從性，因此，教育形式宜采用參與式和解決問(wèn)題式，使患者學(xué)會(huì)如何識(shí)別可能存在的問(wèn)題和如何處理這些問(wèn)題。對(duì)于一些自我護(hù)理技巧如如何修剪指甲等，教育者應(yīng)采用示教方式[2]。

糖尿病足健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括每年專科檢查的重要性、糖尿病足的危險(xiǎn)因素、足部護(hù)理以及何時(shí)需要就醫(yī)等（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。高危足患者的足部護(hù)理教育內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面：（1）每天檢查足部，包括腳趾間；（2）定期洗腳，仔細(xì)擦干，特別是腳趾之間；（3）用溫水洗腳，水溫應(yīng)低于37℃，冬季足部不要使用熱水袋、電熱器或直接燒火取暖；（4）避免赤足在室內(nèi)外行走或赤腳穿鞋；（5）不用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來(lái)去除角化組織和胼胝，應(yīng)由專業(yè)人員用刀修剪；（6）平直地修剪趾甲；（7）每天檢查鞋內(nèi)有無(wú)不平或異物；（8）選擇寬松柔軟的鞋襪；（9）每天換襪子，不穿有破損的襪子；（10）對(duì)皮膚干燥者，應(yīng)使用潤(rùn)膚液，防止足部皮膚皸裂。一旦出現(xiàn)水皰、開(kāi)裂、割破、抓破或疼痛，均應(yīng)立即就醫(yī)。視力欠佳者，應(yīng)請(qǐng)家屬修剪趾甲以及每天檢查足部和鞋，但在實(shí)施足護(hù)理前，家屬必須接受系統(tǒng)的、正規(guī)的健康教育（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。

3.4 降低足潰瘍的危險(xiǎn)因素 胼胝可增加足底壓力，引起足損傷和足潰瘍，去除胼胝可明顯降低足潰瘍的危險(xiǎn)度，但必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員來(lái)操作（Ⅳ級(jí)證據(jù)）[2]。對(duì)于足畸形者，可使用保護(hù)性鞋襪將足部壓力降至發(fā)生潰瘍的域值以下。保護(hù)性鞋的鞋尖有足夠的空間，能讓足趾活動(dòng)，另一些特殊鞋的上部被設(shè)計(jì)成能容納足趾背部的畸形。

4 總結(jié)與建議

應(yīng)用以上證據(jù)，該糖尿病患者存在外周神經(jīng)病變和足部胼胝，屬于足潰瘍的高危人群。入院后應(yīng)對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素做進(jìn)一步評(píng)估。評(píng)估重點(diǎn)包括：詢問(wèn)既往有無(wú)足潰瘍史、用10g尼龍單絲檢測(cè)足部保護(hù)性感覺(jué)、檢查足外形、觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)、測(cè)評(píng)踝肱壓力指數(shù)、評(píng)估患者足部護(hù)理的知識(shí)和行為。對(duì)于該患者，預(yù)防足部并發(fā)癥的措施包括：健康教育，由專業(yè)人員去除胼胝，必要時(shí)使用保護(hù)性鞋襪降低足部壓力。鑒于該患者以往未接受過(guò)糖尿病健康教育，且血糖控制不良，健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括糖尿病并發(fā)癥知識(shí)、控制血糖的方法、糖尿病足的危險(xiǎn)因素、足部護(hù)理、定期足專科檢查和必須就醫(yī)的情況。其中，足專科檢查至少6個(gè)月1次。由于患者視力較差，無(wú)法完成修剪趾甲、檢查足部皮膚以及檢查鞋內(nèi)有無(wú)異物等活動(dòng)，因此，應(yīng)要求其丈夫一起參加全程的健康教育，以更好地依從健康教育的指導(dǎo)。

資 料 來(lái) 源

[1]許樟榮，敬華，譯.糖尿病足國(guó)際臨床指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：10.

[2]Hernandez C，Arnott C，Bradish G，et al.Reducing foot complications for people with diabetes.In Nursing Best Practice Guideline；shaping the future of nursing[J].Toronto，Canada：Registered Nurses Association of Ontario.2004.March.

附錄：本節(jié)所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)（RNAO，2004）

Ⅰa級(jí)證據(jù)：隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述或Meta分析。

Ⅰb級(jí)證據(jù)：至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

Ⅱa級(jí)證據(jù)：至少一個(gè)設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

Ⅱb級(jí)證據(jù)：至少一個(gè)設(shè)計(jì)合理的其他類型的類實(shí)驗(yàn)研究。

Ⅲ級(jí)證據(jù)：設(shè)計(jì)合理的非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究，如比較性研究、相關(guān)性研究、個(gè)案研究。

Ⅳ級(jí)證據(jù)：專家意見(jiàn)。