白血病化療后發(fā)生肝靜脈阻塞綜合征1例的護(hù)理

周 倩，陸亞紅，張超瑯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

肝靜脈阻塞綜合征（VOD）是指肝內(nèi)小靜脈阻塞、肝細(xì)胞和肝血管損傷而致的移植相關(guān)并發(fā)癥。近年來，一些化療藥物如烏拉坦、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、阿糖腺苷、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、酮康唑、砷等的使用及放療，使肝靜脈阻塞綜合征的發(fā)病率明顯增加［1］，臨床以肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、水鈉潴留、體重增加為主要表現(xiàn)。2009年12月20日，本院血液科收住1例硫鳥嘌呤、甲氨蝶呤口服化療后出現(xiàn)肝靜脈阻塞綜合征的白血病患兒，經(jīng)治療和護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，7周歲5個(gè)月，2009年7月經(jīng)骨髓常規(guī)、免疫學(xué)及基因檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病（L2，普通型，低危），經(jīng)潑尼松口服誘導(dǎo)試驗(yàn)及VDLD（V：長(zhǎng)春地辛，D：地塞米松，L：左旋門冬酰胺酶，D：吡柔吡星）誘導(dǎo)緩解，CAT（C：環(huán)磷酰胺，A：阿糖胞苷，T：硫鳥嘌呤）鞏固治療、HD－MTX（大劑量甲氨蝶呤）化療及早期VDLD強(qiáng)化化療后，患兒在家中行硫鳥嘌呤及甲氨蝶呤口服小化療，小化療第40天患兒出現(xiàn)腹痛伴嘔吐，為進(jìn)一步診治而收住入院。入院體檢：精神軟弱，面色蒼白，全身略水腫，鞏膜皮膚無黃染，體溫37.8°C，心率、呼吸平穩(wěn)，肝肋下4cm，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性，無出血點(diǎn)及淤斑。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：白細(xì)胞9.78×109／L，中性粒細(xì)胞9.14×109／L，血紅蛋白99g／L，血小板30×109／L；超敏C反應(yīng)蛋白：82mg／L；凝血譜：凝血酶原時(shí)間16.3s，部分凝血酶原時(shí)間62.3s，凝血酶時(shí)間16.7s，纖維蛋白原3.59g／L，血漿 D－二聚體669μg／L；生化檢查：總膽紅素27.4μmol／L，直接膽紅素9.9μmol／L，間接膽紅素17.5μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶260μmol／L。腹部B超：大量腹腔積液，膽囊壁增厚，肝門部淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。根據(jù)檢查報(bào)告及患兒的臨床表現(xiàn)診斷為肝靜脈栓塞綜合征。立即予前列地爾針靜脈注射抑制血小板凝集和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，低分子肝素鈣針皮下注射預(yù)防凝血物質(zhì)在終末肝靜脈沉積，尿激酶泵注維持以降解血循環(huán)中的纖維蛋白原及凝血因子、抑制血小板聚集，并予思美泰針、熊去養(yǎng)膽膠囊護(hù)肝利膽，輸注血小板、白蛋白及血漿支持治療，應(yīng)用呋塞米利尿減輕胸水、腹水，同時(shí)予鼻導(dǎo)管氧氣吸入及預(yù)防感染治療。治療第5天，患兒凝血譜D－二聚體降至正常，水腫消退，腹痛消失，停用尿激酶；第7天，凝血譜提示肝靜脈栓塞明顯好轉(zhuǎn)，停用低分子肝素鈣和前列地爾；第9天，血膽紅素正常，停思美泰；第11天，肝臟無腫大，生命體征平穩(wěn)，患兒出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察和護(hù)理 肝靜脈阻塞綜合征系指肝的主要靜脈和／或鄰近肝部的下腔靜脈非閉塞性狹窄而引起的門靜脈高壓等癥侯群，下腔靜脈阻塞表現(xiàn)為腹水、雙下肢浮腫、下肢靜脈曲張、胸腹壁靜脈怒張、肝腫大和腹痛等［2，3］。因此，要加強(qiáng)病情觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

2.1.1 黃疸及肝腫大的觀察 每班護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒皮膚、鞏膜黃染情況及小便顏色，腹部觸診監(jiān)測(cè)肝臟大小，定期監(jiān)測(cè)肝功能。本例入院時(shí)無黃疸，尿色正常，肝臟腫大，經(jīng)治療后肝臟腫大消失，總膽紅素由27.4μmol／L 降至14.9μmol／L（正常值為1.71～17.1μmol／L）。

2.1.2 腹水的觀察及護(hù)理 每日晨測(cè)腹圍、體重，準(zhǔn)確記錄24h出入量［4］，注意觀察大小便量及性狀，并檢測(cè)尿糖、pH值及尿比重。患兒半臥位，使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，并予氧氣吸入；遵醫(yī)囑輸注白蛋白、血漿和呋塞米。本例患兒入院時(shí)腹腔積液，經(jīng)過治療和護(hù)理后，腹水、腹脹消失，體重減輕。

2.1.3 腹痛的觀察及護(hù)理 觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及有無伴隨癥狀。本例患兒腹痛呈陣發(fā)性，以臍周為主，無惡心、嘔吐、腹瀉，予局部按摩、聽音樂、分散注意力等方法減輕其痛苦，腹痛較劇時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥，患兒入院治療第5天，腹痛消失。

2.2 皮膚黏膜護(hù)理 患兒入院時(shí)全身水腫，必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理，建立翻身卡，每2h翻身1次，予棉被、軟枕墊在被壓迫部位，防止受壓部位皮膚破損；保持皮膚清潔，床單平整、潔凈、無碎屑，穿柔軟棉質(zhì)衣服，及時(shí)更換被分泌物污染的床單及衣物。指導(dǎo)患兒勤漱口，用制霉菌素甘油涂口腔黏膜早晚各1次；食物溫度適宜，避免過熱引起黏膜出血，加重疼痛等不適感。保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每次便后用1∶5000高錳酸鉀稀釋液坐浴。通過細(xì)致護(hù)理，患兒未發(fā)生皮膚和黏膜破損。

2.3 用藥護(hù)理 本例患兒采用前列地爾、尿激酶、低分子肝素鈣治療。

2.3.1 前列地爾 嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間，使藥物發(fā)揮最佳效應(yīng)，勿在患兒餐前用藥，以減輕消化道癥狀；用藥期間飲食清淡富有營(yíng)養(yǎng)，保持大便通暢，以減輕腹脹；藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，選擇粗大的靜脈，靜脈推注速度宜慢，每分鐘不超過1～2ml［5］，邊推藥邊詢問患兒有無舌部發(fā)熱、心悸、胸悶、腹痛等癥狀，同時(shí)觀察有無惡心、嘔吐及血管發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象，一旦發(fā)生，靜脈推注速度應(yīng)更慢，或暫停推藥，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、呃逆等可選用多潘立酮、甲氧氯普胺等對(duì)癥處理［6］。本例患兒使用前列地爾后未出現(xiàn)靜脈炎、消化道反應(yīng)等藥物副作用。

2.3.2 尿激酶 使用輸液泵控制滴速；密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，注意有無出血傾向；防止撞傷、碰傷，使用床欄防墜床；指導(dǎo)患兒盡量臥床休息，勿劇烈活動(dòng)；監(jiān)測(cè)血常規(guī)，如血小板＜20×109／L，應(yīng)輸注血小板后使用尿激酶。本例患兒使用尿激酶時(shí)未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.3.3 低分子肝素鈣 每次皮下注射應(yīng)更換注射部位，2次注射部位間距至少1cm，注射畢局部壓迫時(shí)間＞10min［7］；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血小板≤20×109／L時(shí)停用。本例患兒未出現(xiàn)皮下血腫等出血情況。

2.4 飲食護(hù)理 飲食以高維生素、高蛋白、高熱量、適量脂肪為原則，食物新鮮可口、柔軟易消化，無刺激性，少量多餐［8］，限制水鹽的攝入，利尿期間多食含鉀豐富的食物，如香蕉、番茄、橘子等。本例患兒胃納差，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，根據(jù)出入量遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療后，未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。

2.5 心理護(hù)理 患兒已較懂事，擔(dān)憂疾病治療及預(yù)后；對(duì)疼痛的耐受差，對(duì)靜脈穿刺恐懼。護(hù)士主動(dòng)詢問患兒的自覺癥狀，疼痛時(shí)予局部按摩或讓其聽音樂以分散注意力；及時(shí)告訴患兒病情好轉(zhuǎn)的檢驗(yàn)指數(shù)，如腹圍、體重、白蛋白、總膽紅素的數(shù)值；靜脈穿刺時(shí)，盡可能一次穿刺成功；指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)多鼓勵(lì)、支持患兒，從而使患兒正確面對(duì)肝靜脈阻塞的種種不適表現(xiàn)，積極配合治療與護(hù)理，有利于病情的控制及恢復(fù)。

3 小 結(jié)

本病例使用硫鳥嘌呤、甲氨蝶呤后出現(xiàn)肝靜脈阻塞綜合征，主要表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、水鈉潴留。護(hù)理重點(diǎn)為重視病情觀察和護(hù)理，做好前列地爾、尿激酶、低分子肝素鈣治療的護(hù)理，加強(qiáng)皮膚黏膜護(hù)理、飲食護(hù)理和心理護(hù)理，以保證治療效果。

［1］蔡華聰，朱麗明.肝小靜脈閉塞病［J］.臨床消化病雜志，2005，17：146－148.

［2］白文林，張玲霞.肝靜脈阻塞綜合征［J］.肝臟，1999，4（3）：165.

［3］韓東明，李玉俠，王清華.三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振血管造影對(duì)肝靜脈阻塞綜合征的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（9）：874.

［4］張超瑯，陸亞紅.一例雙份非親緣臍血聯(lián)合移植治療白血病兒童的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（2）：169－171.

［5］閆靜，李衛(wèi)評(píng)，劉偉.凱時(shí)治療糖尿病下肢血管病變的多普勒超聲觀察及護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15（4）：315—316.

［6］王巧娟，程菊湘.應(yīng)用凱時(shí)預(yù)防慢性重癥肝炎并發(fā)肝腎綜合癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，8：1538－1539.

［7］趙正言.實(shí)用兒科護(hù)理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：319.

［8］馮國(guó)琴，朱桂佳，狄愛文，等.凱時(shí)治療肝硬化頑固性腹水的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，4：1579－1580.