白血病化療后發(fā)生肝靜脈阻塞綜合征1例的護理

周 倩，陸亞紅，張超瑯

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

肝靜脈阻塞綜合征（VOD）是指肝內(nèi)小靜脈阻塞、肝細胞和肝血管損傷而致的移植相關(guān)并發(fā)癥。近年來，一些化療藥物如烏拉坦、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、阿糖腺苷、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、酮康唑、砷等的使用及放療，使肝靜脈阻塞綜合征的發(fā)病率明顯增加［1］，臨床以肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、水鈉潴留、體重增加為主要表現(xiàn)。2009年12月20日，本院血液科收住1例硫鳥嘌呤、甲氨蝶呤口服化療后出現(xiàn)肝靜脈阻塞綜合征的白血病患兒，經(jīng)治療和護理，康復出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，7周歲5個月，2009年7月經(jīng)骨髓常規(guī)、免疫學及基因檢查確診為急性淋巴細胞白血病（L2，普通型，低危），經(jīng)潑尼松口服誘導試驗及VDLD（V：長春地辛，D：地塞米松，L：左旋門冬酰胺酶，D：吡柔吡星）誘導緩解，CAT（C：環(huán)磷酰胺，A：阿糖胞苷，T：硫鳥嘌呤）鞏固治療、HD－MTX（大劑量甲氨蝶呤）化療及早期VDLD強化化療后，患兒在家中行硫鳥嘌呤及甲氨蝶呤口服小化療，小化療第40天患兒出現(xiàn)腹痛伴嘔吐，為進一步診治而收住入院。入院體檢：精神軟弱，面色蒼白，全身略水腫，鞏膜皮膚無黃染，體溫37.8°C，心率、呼吸平穩(wěn)，肝肋下4cm，脾肋下未及，移動性濁音陽性，無出血點及淤斑。實驗室檢查顯示：白細胞9.78×109／L，中性粒細胞9.14×109／L，血紅蛋白99g／L，血小板30×109／L；超敏C反應蛋白：82mg／L；凝血譜：凝血酶原時間16.3s，部分凝血酶原時間62.3s，凝血酶時間16.7s，纖維蛋白原3.59g／L，血漿 D－二聚體669μg／L；生化檢查：總膽紅素27.4μmol／L，直接膽紅素9.9μmol／L，間接膽紅素17.5μmol／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶260μmol／L。腹部B超：大量腹腔積液，膽囊壁增厚，肝門部淋巴結(jié)腫大，胸腔積液。根據(jù)檢查報告及患兒的臨床表現(xiàn)診斷為肝靜脈栓塞綜合征。立即予前列地爾針靜脈注射抑制血小板凝集和保護血管內(nèi)皮細胞，低分子肝素鈣針皮下注射預防凝血物質(zhì)在終末肝靜脈沉積，尿激酶泵注維持以降解血循環(huán)中的纖維蛋白原及凝血因子、抑制血小板聚集，并予思美泰針、熊去養(yǎng)膽膠囊護肝利膽，輸注血小板、白蛋白及血漿支持治療，應用呋塞米利尿減輕胸水、腹水，同時予鼻導管氧氣吸入及預防感染治療。治療第5天，患兒凝血譜D－二聚體降至正常，水腫消退，腹痛消失，停用尿激酶；第7天，凝血譜提示肝靜脈栓塞明顯好轉(zhuǎn)，停用低分子肝素鈣和前列地爾；第9天，血膽紅素正常，停思美泰；第11天，肝臟無腫大，生命體征平穩(wěn)，患兒出院。

2 護 理

2.1 病情觀察和護理 肝靜脈阻塞綜合征系指肝的主要靜脈和／或鄰近肝部的下腔靜脈非閉塞性狹窄而引起的門靜脈高壓等癥侯群，下腔靜脈阻塞表現(xiàn)為腹水、雙下肢浮腫、下肢靜脈曲張、胸腹壁靜脈怒張、肝腫大和腹痛等［2，3］。因此，要加強病情觀察，以及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。

2.1.1 黃疸及肝腫大的觀察 每班護士嚴密觀察患兒皮膚、鞏膜黃染情況及小便顏色，腹部觸診監(jiān)測肝臟大小，定期監(jiān)測肝功能。本例入院時無黃疸，尿色正常，肝臟腫大，經(jīng)治療后肝臟腫大消失，總膽紅素由27.4μmol／L 降至14.9μmol／L（正常值為1.71～17.1μmol／L）。

2.1.2 腹水的觀察及護理 每日晨測腹圍、體重，準確記錄24h出入量［4］，注意觀察大小便量及性狀，并檢測尿糖、pH值及尿比重。患兒半臥位，使橫膈下降，增加肺活量，減少肺淤血，有利于呼吸運動，并予氧氣吸入；遵醫(yī)囑輸注白蛋白、血漿和呋塞米。本例患兒入院時腹腔積液，經(jīng)過治療和護理后，腹水、腹脹消失，體重減輕。

2.1.3 腹痛的觀察及護理 觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、間隔時間及有無伴隨癥狀。本例患兒腹痛呈陣發(fā)性，以臍周為主，無惡心、嘔吐、腹瀉，予局部按摩、聽音樂、分散注意力等方法減輕其痛苦，腹痛較劇時遵醫(yī)囑予止痛藥，患兒入院治療第5天，腹痛消失。

2.2 皮膚黏膜護理 患兒入院時全身水腫，必須加強皮膚護理，建立翻身卡，每2h翻身1次，予棉被、軟枕墊在被壓迫部位，防止受壓部位皮膚破損；保持皮膚清潔，床單平整、潔凈、無碎屑，穿柔軟棉質(zhì)衣服，及時更換被分泌物污染的床單及衣物。指導患兒勤漱口，用制霉菌素甘油涂口腔黏膜早晚各1次；食物溫度適宜，避免過熱引起黏膜出血，加重疼痛等不適感。保持會陰部清潔衛(wèi)生，每次便后用1∶5000高錳酸鉀稀釋液坐浴。通過細致護理，患兒未發(fā)生皮膚和黏膜破損。

2.3 用藥護理 本例患兒采用前列地爾、尿激酶、低分子肝素鈣治療。

2.3.1 前列地爾 嚴格掌握用藥時間，使藥物發(fā)揮最佳效應，勿在患兒餐前用藥，以減輕消化道癥狀；用藥期間飲食清淡富有營養(yǎng)，保持大便通暢，以減輕腹脹；藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，選擇粗大的靜脈，靜脈推注速度宜慢，每分鐘不超過1～2ml［5］，邊推藥邊詢問患兒有無舌部發(fā)熱、心悸、胸悶、腹痛等癥狀，同時觀察有無惡心、嘔吐及血管發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象，一旦發(fā)生，靜脈推注速度應更慢，或暫停推藥，及時向醫(yī)生報告，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、呃逆等可選用多潘立酮、甲氧氯普胺等對癥處理［6］。本例患兒使用前列地爾后未出現(xiàn)靜脈炎、消化道反應等藥物副作用。

2.3.2 尿激酶 使用輸液泵控制滴速；密切監(jiān)測患兒生命體征，注意有無出血傾向；防止撞傷、碰傷，使用床欄防墜床；指導患兒盡量臥床休息，勿劇烈活動；監(jiān)測血常規(guī)，如血小板＜20×109／L，應輸注血小板后使用尿激酶。本例患兒使用尿激酶時未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.3.3 低分子肝素鈣 每次皮下注射應更換注射部位，2次注射部位間距至少1cm，注射畢局部壓迫時間＞10min［7］；嚴密監(jiān)測血常規(guī)，血小板≤20×109／L時停用。本例患兒未出現(xiàn)皮下血腫等出血情況。

2.4 飲食護理 飲食以高維生素、高蛋白、高熱量、適量脂肪為原則，食物新鮮可口、柔軟易消化，無刺激性，少量多餐［8］，限制水鹽的攝入，利尿期間多食含鉀豐富的食物，如香蕉、番茄、橘子等。本例患兒胃納差，鼓勵患兒進食，根據(jù)出入量遵醫(yī)囑補液治療后，未出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。

2.5 心理護理 患兒已較懂事，擔憂疾病治療及預后；對疼痛的耐受差，對靜脈穿刺恐懼。護士主動詢問患兒的自覺癥狀，疼痛時予局部按摩或讓其聽音樂以分散注意力；及時告訴患兒病情好轉(zhuǎn)的檢驗指數(shù)，如腹圍、體重、白蛋白、總膽紅素的數(shù)值；靜脈穿刺時，盡可能一次穿刺成功；指導患兒家長多鼓勵、支持患兒，從而使患兒正確面對肝靜脈阻塞的種種不適表現(xiàn)，積極配合治療與護理，有利于病情的控制及恢復。

3 小 結(jié)

本病例使用硫鳥嘌呤、甲氨蝶呤后出現(xiàn)肝靜脈阻塞綜合征，主要表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸、水鈉潴留。護理重點為重視病情觀察和護理，做好前列地爾、尿激酶、低分子肝素鈣治療的護理，加強皮膚黏膜護理、飲食護理和心理護理，以保證治療效果。

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