累及右心房靜脈內平滑肌瘤切除術5例的手術配合

鄭國娣，汪巧萍，滕月萍

（杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006）

靜脈內平滑肌瘤是少見的疾病，是子宮肌瘤向脈管內生長或脈管壁本身平滑肌組織增生突向管腔內的腫瘤，容易復發、轉移。累及右心房時患者出現右心功能不全的一系列癥狀，如心悸、氣短、下肢水腫、肝腫大、腹水、胸水以及心臟雜音等，嚴重者出現微循環障礙致暈厥或猝死。手術是治療靜脈內平滑肌瘤最主要的方法［1］。2003年6月至2010年8月，本院對5例累及右心房靜脈內平滑肌瘤行切除術，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，均為女性，年齡39～54歲，平均年齡46歲；心功能（NYHA）［2］Ⅲ級2例、Ⅱ級3例；雙下肢水腫、腹水、肝腫大2例，盆腔占位3例；影像學檢查均顯示下腔靜脈、右心占位；3例有子宮切除術史，1例有子宮肌瘤剔除史。

1.2 手術方法 在全麻下行胸腹聯合手術，手術分兩組進行，胸腔組經上腔靜脈單根插管并套帶、主動脈插管；腹腔組開腹，游離部分下腔靜脈及左側髂總靜脈并套帶。手術探查發現右心房腫塊連至整個下腔靜脈、髂總靜脈及左髂內外靜脈時，體外循環阻斷主動脈血流，胸腔組打開右心房，見腫瘤突入右心室底，腹腔組見下腔靜脈、左髂總靜脈全部、右髂總靜脈部分、左髂內靜脈部分充滿腫瘤組織，下腔靜脈內腫瘤為圓柱狀，總長25～45cm。在體外循環、心臟停搏情況下行腔靜脈和心臟內腫物切除或拔除術，以及血管修復術。心臟復蘇后，徹底止血，放置引流管，清點用物無誤后逐層關閉。

1.3 結果 5例患者順利完成手術，癥狀緩解，復查心超未見明顯異常后出院。隨訪3月～5年，心功能明顯改善，其中Ⅰ級4例、Ⅱ級1例。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1d手術室護士到病房訪視患者，查閱病歷，了解患者病情和手術方式；評估患者心理狀況，視情進行心理疏導，講解血壓、情緒對疾病的影響，使患者消除負性心理；囑患者注意休息和保暖，防止感冒。

2.1.2 手術器械及物品準備 安排好百級層流手術間；術前1d檢查高頻電刀、胸骨鋸、體外循環機、體外循環常規器械、中心供氧、除顫儀、中心吸引、變溫毯、各種縫線及各種藥物等，以確保手術安全進行。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 置管 患者入室后，在左上肢建立1條外周靜脈通道，做麻醉誘導，配合麻醉師置管（頸內靜脈穿刺置管，用于術中給藥及測中心靜脈壓，橈動脈或足背動脈置管行有創動脈血壓監測）。麻醉后留置導尿管，并妥善固定。

2.2.1.2 藥物準備 配制等滲鹽水500ml＋肝素50mg混合液用于血管內沖洗，防止血栓形成，按醫囑準備冷灌注液、肝素和魚精蛋白，嚴格按體重計算藥物用量，肝素按體重3mg／kg，魚精蛋白總量為肝素總量的1.5倍。

2.2.1.3 手術體位安置 安置患者仰臥位，胸背部墊一長軟枕，雙上肢放置于身體兩側，雙腿伸直；注意患者皮膚避免與金屬接觸，防止因漏電導致灼傷。

2.2.1.4 術中配合 手術開始前，再次檢查電刀、胸骨鋸等性能，根據手術需要及時調節電刀、電凝的輸出功率，一般心外操作時電凝功率為40W，心內操作時＜25W。術中密切觀察手術進展，根據手術進程及時供應臺上所需器械、物品及藥液，當切開主動脈時，為了預防血栓形成，將手術床搖至頭低位，協助醫生在手術野吹入CO2，防止術后氣栓形成。配合手術進程調節房間及變溫毯溫度，在手術開始時，先用變溫毯冰水循環使體溫降低，體外循環運轉后血液繼續降溫，當鼻溫達到15°C、直腸溫度達到20°C，提醒灌注師及手術醫生觀察心肌有無收縮，避免血液成分受損和心肌受損；行降主動脈阻斷時，將室溫降到18°C，冰帽和冰袋分別置于患者頭部及頸動脈搏動處，以降低腦組織代謝，減少耗氧量，提高腦細胞對低氧的耐受性，預防腦水腫；復溫速度不宜太快，注意控制變溫水箱與鼻咽溫差在10°C以內，以免溫差太大發生氣栓。做好尿量、尿色與體溫的監測，及時更換尿瓶。

2.2.2 器械護士配合 準備無菌手術器械，并提前30min洗手上臺，再次檢查器械滅菌效果，整理手術器械，檢查一次性物品準備是否齊全。和巡回護士認真清點手術器械、物品。協助醫生鋪巾，將電刀、吸引器固定在合適位置，并檢查性能。胸腔組器械護士術中配合：手術開始，將20號刀片遞給手術醫生切開皮膚、皮下組織、肌層，深達胸骨，電凝止血；遞胸骨電鋸，沿胸骨正中切開胸骨，骨蠟止血；遞分離剪、電刀切開心包，5號線大圓針懸吊心包，心撐撐開，暴露切口，經上腔靜脈單根插管并套帶，主動脈插管，遞4－0普洛靈線在主動脈管作荷包，放置冷停跳針、腔房管、左心房減壓管，和體外組醫生核對管道無誤后開始體外循環；心搏停止后，遞11號尖刀切開右房壁，遞小眼瞼拉鉤暴露切口，見到實質性腫瘤從下腔靜脈入口經三尖瓣入右心室，遞分離剪松解腫瘤周圍側支靜脈，遞4號線、中園針縫扎或帶線結扎，協助醫生橫斷腫瘤往右房向上拉出，遞肝素鹽水邊拉邊沖洗，檢查切口無明顯出血，遞3－0普洛靈線縫合右心房，開放主動脈后心搏自動恢復，排除心血管內的氣體，細致檢查各吻合口無漏血、無特殊情況，遞魚精蛋白中和肝素，拔除體外循環插管，止血，放置胸腔引流管，與巡回護士清點用物，無誤后逐層關閉。腹腔組器械護士術中配合：遞刀切開腹白線，進腹腔探查，游離下腔靜脈、左側髂總靜脈及髂內靜脈起始部（淺部組織遞血管鉗加分離剪分離，位置較深的組織遞胸腔鉗及長分離剪，用4號線帶線結扎止血），并用粗魯米爾（石蠟油潤滑過）套帶備用；遞刀在臍水平橫行切開下腔靜脈，頭部縫2道7號線牽引，協助醫生阻斷左髂內、髂外靜脈，于髂內、髂總靜脈匯合處前壁再橫行一切口，遞分離剪松解與靜脈壁間黏連后從上方提拉，腫瘤逐漸松解被拉出，遞5－0普洛靈線連續縫合上述靜脈切口，檢查各切口無出血，于右側肝區放置1根引流管，清點無誤后逐層關閉腹腔。

2.3 術后處理 手術完畢，在關閉儀器電源前，先將相關儀器大小調節按鈕調至最小；拆除胸骨鋸時應防止線路折斷，用過的器械先用清水反復沖洗血跡，再浸泡適酶中溶解有機物，然后再用清水沖凈，擦干上油，高壓滅菌備用。

3 小 結

累及右心房的靜脈內平滑肌瘤切除術具有手術復雜、手術時間長、操作人員多等特點，因此，對手術配合要求較高。術前做好患者訪視，緩解患者不良情緒，同時完善各項準備；術中巡回護士與器械護士密切配合醫生手術，做好器械、物品及藥液傳遞，加強病情觀察，嚴密控制手術間及變溫毯溫度，以保證手術順利進行。

［1］張海燕，盛修貴，李慧芹，等.子宮靜脈內平滑肌瘤術后遠處轉移3例［J］.中國腫瘤臨床，2007，34（18）：1067－1068.

［2］Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosiswith with right heart extension：successful two－stage surgical removal［J］.Ann Vasc Surg，2006，7：324－326.