神經外科手術應用神經導航系統的手術配合

周婉英,汪巧萍

(杭州市第一人民醫院,浙江 杭州 310006)

神經外科顱內深部位占位病變手術難度大,特別是對復雜神經結構及病灶的三維定位一直是神經外科醫生實施手術中面臨的一大困難[1]。神經導航系統(Neuronavigation)又稱無柜架立體定向系統,利用高性能計算機將數字化的神經影像與實際的解剖結構動態地融合,能準確地顯示神經系統解剖結構及病灶三維空間位置與毗鄰關系,是微侵襲神經外科的重要組成部分[2]。2008年本院手術室引進神經導航系統,并應用此系統完成神經外科手術26例,效果較好,現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例,男18例,女8例;年齡13～66歲,平均46.6歲;病灶部位:顱前窩底部膠質瘤10例,海綿性血管瘤7例,鞍結節部腦膜瘤3例,鞍區垂體瘤6例。

1.2 神經導航方法 術前給患者剃頭、洗凈頭皮[3],根據病變部位在頭皮表面粘貼定位標記物marker,盡量包繞病變,進行CT或MRI連續掃描。掃描后映像通過光磁盤傳至神經導航系統的計算機工作站,進行影像三維重建?；颊呗樽砗箢^部用頭架固定,然后進行注冊(把患者的影像資料與患者術野準確聯接),注冊成功后使用導航探針進行手術入路設計以及術中實時導航。

1.3 結果 本組26例病灶均準確定位,全部或近全部切除病灶,精確度＜2.0 mm;術后行頭顱CT或MRI檢查,未見病灶殘留24例,少量病灶殘留2例;18例為功能區病灶,其中16例功能良好、1例出現短期偏癱、1例上肢仍輕度無力,8例非功能區病灶,手術后未發現神經功能障礙;手術時間2 h,術后無顱內出血和感染。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 神經導航系統近幾年才應用于臨床,患者及家屬對此缺乏認識。因此,手術室護士在術前1 d訪視時主動與患者交流,介紹導航技術的相關知識、手術過程及注意點,有針對性地進行心理疏導,消除患者對手術的恐懼,使之積極主動地配合手術[4]。

2.1.2 術前器械及儀器準備 準備常規開顱器械、電鉆、顯微器械、調頻電凝 Mayfield頭架、顯微鏡外,備導航用手術儀器,包括計算機工作站、紅外線接收和發射裝置及其器械1套。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 協助麻醉與安置患者體位 用留置針在下肢大隱靜脈建立靜脈通路,接三通延長管,以保證術中輸液及麻醉給藥,協助麻醉醫生進行麻醉誘導、氣管插管。根據病變部位安置患者體位,病變在后顱凹、枕大孔區取側臥位,患者側臥90°,背部近床沿腋下墊一腋墊,距腋窩約10cm,防止下臂受壓損傷腋神經;束臂帶固定雙上肢于束臂架上,于背、臀、胸、腹部各上1個擋板,擋板與患者之間置小方墊以緩沖對患者的壓力;上側下肢屈曲,下側下肢向后伸直,有利于放松腹部,兩腿之間放1個大軟枕,保護膝部骨隆突處。用Mayfield頭架固定患者頭部時,安置患者俯臥位,頭轉向一側支撐于頭架上;胸部墊大軟墊,盡量靠上,髂棘兩側各墊1個方墊,使胸腹部懸空,呼吸運動不受限制,同時避免因壓迫下腔靜脈致回流不暢引起低血壓;雙上肢置于身體兩側,用中單固定,或自然彎曲置于頭兩側,用束臂帶固定;雙足部墊1個大軟墊,使踝關節自然彎曲下垂,防止足背過伸損傷足背神經。

2.2.1.2 儀器放置及配合 紅外線定位系統擺放于手術床頭,位于手術側的敏感區內,以便校對紅外線定位系統的角度及距離,使其與參考架之間無屏障。將導航主機置于手術床頭術者的對側固定,接通電源,將掃描結果的影像資料通過網絡輸入導航系統,顯示三維影像,建立模擬頭顱部位立體模型,調整導航顯示屏面向術者。

2.2.1.3 注冊和設計手術入路的配合 調整紅外線接收和發射裝置,遞未消毒導航棒注冊頭皮標記點,確定患者頭部病變位置,再在工作站中與事先輸入計算機中的MRI或CT資料聯合注冊對應匹配。注冊成功后,用導航棒定出顱內病變在頭皮表面的精確投影,根據病灶解剖位置及其毗鄰的結構關系,選擇最佳手術路徑,包括皮瓣切口、骨瓣大小及病灶距離等。取下參考架和頭皮的標記物,準備手術。

2.2.1.4 病情觀察 術中密切觀察患者的心率、血壓、脈搏氧飽和度,出現心率加快、血壓下降等情況,報告醫生。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 開顱前準備 協助醫生消毒術野頭皮、鋪巾,將另1個無菌參考架遞給術者安裝好,將開顱鉆、電凝器、吸引器等連接好。

2.2.2.2 開顱配合 遞干紗布2塊放于切口兩側,遞20號刀作切口,遞頭皮夾鉗持頭皮夾止血,遞20號刀游離皮片,遞骨膜剝離子剝離,顯露顱骨,遞磨鉆磨一小孔,遞銑刀制成一直徑3～4cm的骨瓣或橢圓形鎖孔骨窗,遞骨蠟在骨創面止血,遞腦膜鉤提起腦膜,遞11號刀片在腦膜上切小口,遞腦膜剪擴大小口,遞腦膜鑷夾棉片拭血,上自動牽開器,準備顯微鏡。

2.2.2.3 探查確定病灶配合 遞導航棒,以確定病灶,同時確定病變周圍重要結構,如頸內動脈、視神經、鞍底、內囊、腦干等。

2.2.2.4 切除病灶配合 打開硬腦膜后病變切除均在顯微鏡下進行。切除病灶過程中,隨時用導航棒或將適配器安裝在吸引器上,進行術中定位、追蹤、指導病灶切除;切除病灶時,注意保持負壓吸引通暢,備好顯微剪、顯微鑷、神經剝離子等,出血時遞雙極電凝、明膠海綿、速即紗或棉片;協助術者隨時用沖洗器在雙極電凝止血部位上滴溫等滲鹽水,以防鑷子和血管黏連引起出血,隨時擦凈雙極電凝頭的焦痂,以保證凝血功能[5];病灶切除后,再遞導航棒觀察病灶切除的范圍和程度,探測是否完整切除;徹底止血、清點物品無誤后,配合醫生依層縫合切口。

2.3 術后導航系統的保養 徹底維護和保養使用過的導航儀器,使用正確的方法拆裝和關閉主機[6],由專人負責管理。確認主機電源斷開后方可拔除位置偵察儀與電腦工作站的連接電纜,以免發生設備損壞;導航系統的主機,不能安裝其他任何應用程序和軟件,系統配置和設置未經許可不能更改;電纜用軟布、軟刷清潔,清潔過程中不能用手直接觸摸紅外攝像機,不慎弄濕紅外攝像機時,及時用氧氣吹干,待測試無誤后收起備用;導航系統存放在陰涼干燥的環境中,定期檢查內置電池是否有電,定期充電,注意保護顯示屏,防止磕碰;紅外線接收器、顯示屏用鏡頭紙擦拭后,罩上防護罩。

3 小 結

神經外科手術用神經導航系統導航具有定位、定向和實時引導功能,為微創手術提供了可靠的技術支持,給患者帶來福音的同時對護理提出了更高的要求。手術室護士術前做好訪視和用物準備,術中正確配合醫生操作,掌握患者情況,以保證手術安全、順利進行。

[1]白冬松,包金鎖,孫志剛,等.神經導航系統在顱內深部位占位病變手術中的應用[J].內蒙古民族大學學報(自然科學版),2010,25(1):95.

[2]母凱萍,壬韶明.鄭百波.厄貝沙坦治療早期牖尿病腎病的臨床分析[J].中華醫藥雜志,2004,4(12):1079—1080.

[3]朱凌云,黃慧,湯麗萍,等.神經導航引導下經鼻蝶入路垂體瘤切除術38例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(20):40.

[4]任曉穎,肖順貞.全膝關節置換病人健康教育及心理反應的調查分析[J].中華護理雜志,2003,38(2):141-142

[5]李玉芬.26例顯微血管減壓術治療三叉神經痛的手術配合[J].護理與康復,2009,8(6):537-538.

[6]邵亞娟,徐欣,張池明.經神經導航定位顱內病灶微侵襲手術的護理配合[J].護理與康復,2007,6(12):845-846.