神經外科手術應用神經導航系統(tǒng)的手術配合

周婉英,汪巧萍

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

神經外科顱內深部位占位病變手術難度大,特別是對復雜神經結構及病灶的三維定位一直是神經外科醫(yī)生實施手術中面臨的一大困難[1]。神經導航系統(tǒng)(Neuronavigation)又稱無柜架立體定向系統(tǒng),利用高性能計算機將數(shù)字化的神經影像與實際的解剖結構動態(tài)地融合,能準確地顯示神經系統(tǒng)解剖結構及病灶三維空間位置與毗鄰關系,是微侵襲神經外科的重要組成部分[2]。2008年本院手術室引進神經導航系統(tǒng),并應用此系統(tǒng)完成神經外科手術26例,效果較好,現(xiàn)將手術配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例,男18例,女8例;年齡13～66歲,平均46.6歲;病灶部位:顱前窩底部膠質瘤10例,海綿性血管瘤7例,鞍結節(jié)部腦膜瘤3例,鞍區(qū)垂體瘤6例。

1.2 神經導航方法 術前給患者剃頭、洗凈頭皮[3],根據(jù)病變部位在頭皮表面粘貼定位標記物marker,盡量包繞病變,進行CT或MRI連續(xù)掃描。掃描后映像通過光磁盤傳至神經導航系統(tǒng)的計算機工作站,進行影像三維重建。患者麻醉后頭部用頭架固定,然后進行注冊(把患者的影像資料與患者術野準確聯(lián)接),注冊成功后使用導航探針進行手術入路設計以及術中實時導航。

1.3 結果 本組26例病灶均準確定位,全部或近全部切除病灶,精確度＜2.0 mm;術后行頭顱CT或MRI檢查,未見病灶殘留24例,少量病灶殘留2例;18例為功能區(qū)病灶,其中16例功能良好、1例出現(xiàn)短期偏癱、1例上肢仍輕度無力,8例非功能區(qū)病灶,手術后未發(fā)現(xiàn)神經功能障礙;手術時間2 h,術后無顱內出血和感染。

2 手術配合

2.1 術前配合

2.1.1 術前訪視 神經導航系統(tǒng)近幾年才應用于臨床,患者及家屬對此缺乏認識。因此,手術室護士在術前1 d訪視時主動與患者交流,介紹導航技術的相關知識、手術過程及注意點,有針對性地進行心理疏導,消除患者對手術的恐懼,使之積極主動地配合手術[4]。

2.1.2 術前器械及儀器準備 準備常規(guī)開顱器械、電鉆、顯微器械、調頻電凝 Mayfield頭架、顯微鏡外,備導航用手術儀器,包括計算機工作站、紅外線接收和發(fā)射裝置及其器械1套。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 協(xié)助麻醉與安置患者體位 用留置針在下肢大隱靜脈建立靜脈通路,接三通延長管,以保證術中輸液及麻醉給藥,協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導、氣管插管。根據(jù)病變部位安置患者體位,病變在后顱凹、枕大孔區(qū)取側臥位,患者側臥90°,背部近床沿腋下墊一腋墊,距腋窩約10cm,防止下臂受壓損傷腋神經;束臂帶固定雙上肢于束臂架上,于背、臀、胸、腹部各上1個擋板,擋板與患者之間置小方墊以緩沖對患者的壓力;上側下肢屈曲,下側下肢向后伸直,有利于放松腹部,兩腿之間放1個大軟枕,保護膝部骨隆突處。用Mayfield頭架固定患者頭部時,安置患者俯臥位,頭轉向一側支撐于頭架上;胸部墊大軟墊,盡量靠上,髂棘兩側各墊1個方墊,使胸腹部懸空,呼吸運動不受限制,同時避免因壓迫下腔靜脈致回流不暢引起低血壓;雙上肢置于身體兩側,用中單固定,或自然彎曲置于頭兩側,用束臂帶固定;雙足部墊1個大軟墊,使踝關節(jié)自然彎曲下垂,防止足背過伸損傷足背神經。

2.2.1.2 儀器放置及配合 紅外線定位系統(tǒng)擺放于手術床頭,位于手術側的敏感區(qū)內,以便校對紅外線定位系統(tǒng)的角度及距離,使其與參考架之間無屏障。將導航主機置于手術床頭術者的對側固定,接通電源,將掃描結果的影像資料通過網絡輸入導航系統(tǒng),顯示三維影像,建立模擬頭顱部位立體模型,調整導航顯示屏面向術者。

2.2.1.3 注冊和設計手術入路的配合 調整紅外線接收和發(fā)射裝置,遞未消毒導航棒注冊頭皮標記點,確定患者頭部病變位置,再在工作站中與事先輸入計算機中的MRI或CT資料聯(lián)合注冊對應匹配。注冊成功后,用導航棒定出顱內病變在頭皮表面的精確投影,根據(jù)病灶解剖位置及其毗鄰的結構關系,選擇最佳手術路徑,包括皮瓣切口、骨瓣大小及病灶距離等。取下參考架和頭皮的標記物,準備手術。

2.2.1.4 病情觀察 術中密切觀察患者的心率、血壓、脈搏氧飽和度,出現(xiàn)心率加快、血壓下降等情況,報告醫(yī)生。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 開顱前準備 協(xié)助醫(yī)生消毒術野頭皮、鋪巾,將另1個無菌參考架遞給術者安裝好,將開顱鉆、電凝器、吸引器等連接好。

2.2.2.2 開顱配合 遞干紗布2塊放于切口兩側,遞20號刀作切口,遞頭皮夾鉗持頭皮夾止血,遞20號刀游離皮片,遞骨膜剝離子剝離,顯露顱骨,遞磨鉆磨一小孔,遞銑刀制成一直徑3～4cm的骨瓣或橢圓形鎖孔骨窗,遞骨蠟在骨創(chuàng)面止血,遞腦膜鉤提起腦膜,遞11號刀片在腦膜上切小口,遞腦膜剪擴大小口,遞腦膜鑷夾棉片拭血,上自動牽開器,準備顯微鏡。

2.2.2.3 探查確定病灶配合 遞導航棒,以確定病灶,同時確定病變周圍重要結構,如頸內動脈、視神經、鞍底、內囊、腦干等。

2.2.2.4 切除病灶配合 打開硬腦膜后病變切除均在顯微鏡下進行。切除病灶過程中,隨時用導航棒或將適配器安裝在吸引器上,進行術中定位、追蹤、指導病灶切除;切除病灶時,注意保持負壓吸引通暢,備好顯微剪、顯微鑷、神經剝離子等,出血時遞雙極電凝、明膠海綿、速即紗或棉片;協(xié)助術者隨時用沖洗器在雙極電凝止血部位上滴溫等滲鹽水,以防鑷子和血管黏連引起出血,隨時擦凈雙極電凝頭的焦痂,以保證凝血功能[5];病灶切除后,再遞導航棒觀察病灶切除的范圍和程度,探測是否完整切除;徹底止血、清點物品無誤后,配合醫(yī)生依層縫合切口。

2.3 術后導航系統(tǒng)的保養(yǎng) 徹底維護和保養(yǎng)使用過的導航儀器,使用正確的方法拆裝和關閉主機[6],由專人負責管理。確認主機電源斷開后方可拔除位置偵察儀與電腦工作站的連接電纜,以免發(fā)生設備損壞;導航系統(tǒng)的主機,不能安裝其他任何應用程序和軟件,系統(tǒng)配置和設置未經許可不能更改;電纜用軟布、軟刷清潔,清潔過程中不能用手直接觸摸紅外攝像機,不慎弄濕紅外攝像機時,及時用氧氣吹干,待測試無誤后收起備用;導航系統(tǒng)存放在陰涼干燥的環(huán)境中,定期檢查內置電池是否有電,定期充電,注意保護顯示屏,防止磕碰;紅外線接收器、顯示屏用鏡頭紙擦拭后,罩上防護罩。

3 小 結

神經外科手術用神經導航系統(tǒng)導航具有定位、定向和實時引導功能,為微創(chuàng)手術提供了可靠的技術支持,給患者帶來福音的同時對護理提出了更高的要求。手術室護士術前做好訪視和用物準備,術中正確配合醫(yī)生操作,掌握患者情況,以保證手術安全、順利進行。

[1]白冬松,包金鎖,孫志剛,等.神經導航系統(tǒng)在顱內深部位占位病變手術中的應用[J].內蒙古民族大學學報(自然科學版),2010,25(1):95.

[2]母凱萍,壬韶明.鄭百波.厄貝沙坦治療早期牖尿病腎病的臨床分析[J].中華醫(yī)藥雜志,2004,4(12):1079—1080.

[3]朱凌云,黃慧,湯麗萍,等.神經導航引導下經鼻蝶入路垂體瘤切除術38例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2010,16(20):40.

[4]任曉穎,肖順貞.全膝關節(jié)置換病人健康教育及心理反應的調查分析[J].中華護理雜志,2003,38(2):141-142

[5]李玉芬.26例顯微血管減壓術治療三叉神經痛的手術配合[J].護理與康復,2009,8(6):537-538.

[6]邵亞娟,徐欣,張池明.經神經導航定位顱內病灶微侵襲手術的護理配合[J].護理與康復,2007,6(12):845-846.