甲氧明搶救阿曲庫銨過敏性休克致嚴重心動過緩1例

周其富，單立新

（浙江省紹興市人民醫院麻醉科，浙江紹興 312000）

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甲氧明搶救阿曲庫銨過敏性休克致嚴重心動過緩1例

周其富，單立新

（浙江省紹興市人民醫院麻醉科，浙江紹興 312000）

甲氧明；阿曲庫銨；過敏反應

患者，女性，24歲，50kg。術前診斷顱骨缺損，擬在靜吸復合全身麻醉下行鈦板修補術。3個月前在其他醫院行顱內血腫清除手術，術后恢復良好，未訴藥物及食物過敏史，現術前各項檢查正常，進入手術室后，建立靜脈通道，測血壓（blood preSSure，BP）16.50/9.S6kPa，心率（heart rate，HI）S4次/min，呼吸（reSpiration rate，II）1S次/min，脈搏血氧飽和度（pulSe oxygen Saturation，SpO2）9S%。麻醉誘導，靜脈注射咪唑安定2.5mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚90mg（90S內注完）、阿曲庫銨50mg（60S內注完）。誘導完畢后120S，氣管插管順利，控制呼吸，發現氣道壓力偏高，后逐漸發現患者靜脈通道一側手臂、面部及胸前皮膚潮紅，HI由S4次/min升至141次/ min，BP由14.70/9.20kPa降至6.53/3.S7kPa，考慮為過敏性休克。立即靜脈注射地塞米松10mg，抗過敏治療，加快輸液速度同時靜脈注射鹽酸甲氧明注射液3mg，欲維持循環系統平穩，2min后，BP逐漸上升至1S.5/11.2kPa，HI逐漸下降，3min后降至45 次/min時仍有下降趨勢，立即靜脈注射阿托品0.5mg，HI繼續下降至39次/min時及時靜脈單次給予腎上腺素10μg，共計2次，HI開始上升，后升至112次/min，BP平穩，此后術中HI維持在101～112次/min，BP維持在13.43/S.93～1S.22/ 10.7kPa之間，術畢待生命體征平穩，皮膚潮紅退去，拔除氣管導管送麻醉恢復室，其后行阿曲庫銨皮試呈陽性。

討論阿曲庫銨又名阿屈可林，商品名卡肌寧，為中時效非去極化肌肉松弛藥，阿曲庫銨是芐異喹啉類化合物，在體內主要經霍夫曼（Hofmann）降解和非特異酯酶水解，不依賴肝腎代謝、排泄，在臨床麻醉中應用普遍。研究指出［1］，國際上阿曲庫銨的95%有效劑量（effective doSe，ED95），（平衡麻醉下肌肉松弛藥抑制單刺激肌肉振顫95%的藥量）為0.2mg/kg，臨床上常用2.0～2.5倍ED95（0.4～0.5mg/kg）進行誘導后氣管插管，起效時間窗為2～3min。增大劑量后可以縮短起效時間，但大劑量（3.0倍ED95）阿曲庫銨用于全身麻醉誘導可引起組胺釋放，導致患者HI和BP劇烈波動。組胺釋放是肌肉松弛藥引起血流動力學改變的重要因素，生理狀態下體內有少量組胺釋放，主要參與循環的局部調節和中樞神經系統的某些生理過程，并不引起任何病理反應，但當血漿組胺濃度達1～2μg/L時，可引起皮膚及心血管反應。組胺對心血管系統的影響主要表現為，組胺作用于H1和H2受體而引起廣泛的周圍血管擴張，回心血量減少，毛細血管通透性增加，循環血量減少，引起血壓下降。另外，組胺通過興奮H2受體和刺激腎上腺髓質釋放兒茶酚胺，對心肌產生正性變力和正性變時作用，可使HI增快30%。組胺釋放量與用藥劑量明顯正相關，組胺濃度達3～5μg/L時可發生嚴重的休克反應。文獻指出阿曲庫銨引起的過敏反應屬I型（速發型）變態反應［2］，即IgE抗體與結締組織、內臟和肺的肥大細胞及血液中嗜堿性粒細胞表面的受體結合，當抗原-肌肉松弛藥與這些細胞表面結合的IgE聯結時，肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，導致組織胺大量快速釋放。本例患者在麻醉誘導中靜脈注射阿曲庫銨50mg（3.0倍ED95）后，出現的系列癥狀屬于典型的阿曲庫銨過敏反應，術后皮試也證實。

鹽酸甲氧明注射液為臨床上使用的一種高度選擇性的α1受體激動劑［3］，主要用于糾正低血壓，其對α2、β受體幾乎無作用，一方面興奮α1受體可使小動脈收縮，全身血管阻力增加，收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均升高，主動脈舒張壓力增高，提高冠脈灌注壓和心肌血流，另一方面它對心肌無興奮作用，不使心肌耗氧量增加，并且通過提高血壓反射使HI減慢，有利于心臟的保護。不良反應中大劑量時可出現心動過緩癥狀，一般推薦劑量，緩慢靜脈注射3

～5mg。本例患者出現血壓低、心率快等癥狀時，靜脈注射推薦劑量甲氧明3mg，起初患者動脈血壓明顯升高，心率逐漸下降，這也與甲氧明的藥理作用相一致，似乎抗休克治療有效，但患者在用藥3min后出現嚴重心動過緩，直至及時應用腎上腺素才予以糾正。我們分析原因可能為，①治療過敏性休克不宜首選甲氧明；②使用甲氧明時，注射速度可能過快。

綜上所述，我們有以下幾點認識，①為減少阿曲庫銨使用時的不良反應——組胺釋放效應，臨床上應合理控制劑量，全麻誘導一次劑量不宜超過3.0 倍ED95。②一旦出現過敏性休克，臨床上首先要及時判斷，其次要使用推薦劑量的腎上腺素［4］，因為腎上腺素可以通過激動α、β受體，加強心肌收縮，升高血壓，并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質如組胺等，降低毛細血管通透性，及時糾正癥狀。③臨床麻醉中使用甲氧明注射液時要緩慢注射，同時嚴密觀察HI的變化，防止嚴重心動過緩的發生。在應用任何藥物的時候均應保持警惕，以杜絕藥物引起的不良傷害。阿曲庫銨引起的過敏反應一般屬I型（速發型）變態反應，再次接觸時發生劇烈反應的可能更大，為此應警告患者不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。

［1］董云霞，賈佳，王媛，等.常用非去極化肌松劑用于氣管插管的相關現狀研究［J］.實用藥物與臨床，2010，13（2）：139.

［2］吳新民.麻醉學高級教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2010. 112-113.

［3］劉彥，鐘敬泉.心肺腦復蘇方法（第7講）.血管活性藥物的應用與進展［J］.中國臨床醫生，2009，37（S）：21-24.

［4］李利華.過敏性休克的診斷及治療［J］.中國臨床醫生，2009，37（9）：657-659.

I614.27

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1007-3205（2011）07-0763-02

2011-03-31；

2011-06-12

周其富（1976-），男，江西九江人，浙江省紹興市人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉及體外循環研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.007