小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療植入性胎盤

胡秀籠，鄧學妹，許蘭榮

（1.河北省衡水市第四人民醫院婦產科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北衡水 053000）

小劑量甲氨蝶呤配伍米非司酮治療植入性胎盤

胡秀籠1，鄧學妹2，許蘭榮2

（1.河北省衡水市第四人民醫院婦產科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫院婦產科，河北衡水 053000）

目的探討小劑量甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）配伍米非司酮治療植入性胎盤的臨床療效。方法對植入性胎盤患者采用小劑量甲氨蝶呤0.4mg/kg肌內注射1次/d，同時配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。觀察陰道出血量、子宮復舊及宮腔內情況。結果10例患者經過治療，于用藥后7d絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）明顯下降，20～30d降至正常；7～20d排出胎盤壞死組織，20～30d陰道出血停止，用藥后3～4周復查血常規及肝腎功能均無異常。結論小劑量MTX配伍米非司酮治療植入性胎盤，安全、有效。

甲氨蝶呤；米非司酮；胎盤，侵入性

胎盤植入為產科少見而危重的一種并發癥，由于產前缺乏典型的臨床表現和實驗室檢查，產前很難診斷，只有在分娩時胎兒娩出后發現剝離困難才得到確認，粗暴剝離或留置體內可造成嚴重出血、休克、子宮穿孔、繼發感染，甚至死亡，過去常為了搶救患者的生命而緊急切除子宮。近年來，由于剖宮產率明顯上升，刮宮次數增加，該病的發病率有上升趨勢，為了避免切除子宮的后果，探討在挽救患者生命的同時，采取非手術療法治療胎盤植入，有著重要的意義。現將我院的治療方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院自2003年9月—2010年9月住院產婦4 97S例，其中12例患者診斷為胎盤植入。其中2例行子宮下段剖宮產術，術中發現胎盤植入，因面積較大，行子宮次全切除術。其余10例為陰道分娩后發現，遂行小劑量甲氨蝶呤聯合米非司酮治療。10例患者年齡20～35歲，平均（2S.14 ±1.36）歲，其中初產婦5例，經產婦5例（有剖宮產史2例）。本組妊娠前有4次及以上人工流產史者5例（其中1例本次妊娠于上次自然流產僅隔30d，且上次自然流產未清宮）。超聲提示，胎盤植入面積2cm×3cm～Scm×10cm；產后出血量100～600mL（其中500mL以上3例），血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，β-HCG）1 200～ 2 000U/L。

1.2 診斷標準及適應證：病理檢查是診斷植入性胎盤的標準［1］。根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，將植入性胎盤分為3類，粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤，三維B超有較高的分辨率，聲像特征為胎盤中出現多個湍急血竇，胎盤與宮壁之間邊界不清，肌層存在豐富的信號［2］。在胎兒娩出后15min胎盤未娩出，經過牽拉臍帶、按壓子宮后胎盤仍舊剝離困難，徒手剝離胎盤時發現胎盤與子宮肌壁間無明顯界限。適用于生命體征平穩，陰道出血量100～300mL，或局部壓迫止血后出血明顯減少，并且肝腎功能正常的患者。

1.3 方法：甲氨蝶呤0.4mg/kg肌內注射1次/ d［3］，同時配伍米非司酮25mg口服，3次/d，共5d。用藥前查β-HCG。用藥過程中嚴密觀察患者的生命體征及陰道出血情況，同時在治療過程中給予抗生素預防感染治療5d，于用藥后第7天復查β-HCG，了解其下降情況。10d左右復查B超，了解宮腔情況，必要時行清宮術。在β-HCG＜100U/L，陰道出血量明顯減少，B超提示，宮腔內無異常回聲時可出院。出院后每周復查β-HCG直至β-HCG ＜10U/L，囑患者觀察陰道流血情況，如陰道流血量超過月經量或發熱及時就診。

1.4 療效監測：①監測陰道流血和排出物等情況；②監測β-HCG下降程度，了解植入胎盤滋養細胞活性；③B超監測胎盤大小、血流變化情況等。

1.5 療效判斷：①有效，胎盤組織排出、β-HCG正常、陰道流血停止、B超檢查未見胎盤；②無效，陰道流血增多或有大出血傾向、β-HCG不降、B超檢查無變化。

2 結 果

10例治療7d后β-HCG S1～412U/L明顯下降。20～30d β-HCG轉陰（＜10U/L），7～20d排出胎盤組織（B超提示宮腔內無異常回聲），20～30d陰道出血停止。用藥后3～4周復查血常規及肝腎功能均無異常。其中1例有明顯胃腸道反應，2例有皮疹，均在停藥及對癥治療后逐漸恢復。10例均無感染征象。

3 討 論

胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。病理變化在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。藥物治療胎盤植入主要針對絨毛侵蝕和滋養細胞浸潤。應用甲氨蝶呤有助于植入胎盤的吸收，它是一種葉酸拮抗劑，對滋養細胞高度敏感，作用機制是通過與細胞內二氫葉酸還原酶的結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有生化活性的四氫葉酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、 INA及蛋白質的胎盤滋養細胞分裂，抑制細胞繁殖，引起滋養細胞變性、壞死及脫落［2］。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質的水解，有利于剝脫，同時還阻斷孕酮對子宮肌層孕酮受體的作用引起子宮收縮，排除退變的胎盤組織［4］。本結果顯示，小劑量甲氨蝶呤聯合米非司酮治療胎盤植入，有療效疊加的作用，在治療過程中，由于甲氨蝶呤劑量小，部分患者僅有輕度惡心、乏力等不適，停藥后即可緩解。

綜上所述，胎盤植入患者，采用上述方法治療可保留生育能力，效果可靠，方法可行，不良反應小，費用低，但在治療中應密切監護，應在有條件的醫院由有經驗的產科醫生實施。

［1］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，200S. 109.

［2］曹澤義.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999. 427.

［3］劉東芝.植入性胎盤保守治療［J］.中國醫學創新，2011，S （4）：6S.

［4］張金婷.米非司酮治療異位妊娠療效觀察［J］.河南醫藥信息，2010，21（9）：25.

I714.462

B

1007-3205（2011）07-0S44-02

2011-03-11；

2011-07-07

胡秀籠（1975-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫院主治醫師，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.042