沖洗射頻消融改良迷宮Ⅲ手術(shù)在瓣膜置換術(shù)中治療心房顫動(dòng)的圍手術(shù)期管理

朱小波

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種常見的心律失常，在風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中發(fā)病率可達(dá)70%以上［1］。Cox 等［2］描述的迷宮Ⅲ型手術(shù)(mazeⅢ)一直是外科治療AF的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其手術(shù)切口繁多、手術(shù)時(shí)間長、出血幾率大，而使其臨床應(yīng)用受到了限制［3-4］。近年來臨床試驗(yàn)了各種方法如冷凍、射頻、微波等，期望克服迷宮Ⅲ手術(shù)“切與縫”的復(fù)雜性并保留迷宮Ⅲ手術(shù)的良好效果。Sie等［5］采用沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)(saline irrigated radiofrequency modified maze Ⅲ procedure，IRFMM)治療AF，取得了幾乎與迷宮Ⅲ手術(shù)相似的臨床效果。從2005年10月至2010年10月，我科采用IRFMM治療伴有房顫的風(fēng)濕性心瓣膜病患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將其圍手術(shù)期處理總結(jié)如下:

資料與方法

1.一般資料:2005年10月至2010年10月我院胸外科共對(duì)9例風(fēng)濕性心瓣膜病患者進(jìn)行了心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù)加IRFMM，術(shù)前一般臨床資料見表1。本組患者同期行沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)(IRFMM)指征為:器質(zhì)性心臟病合并A F 3個(gè)月以上，患者癥狀明顯或已有栓塞病史，內(nèi)科藥物治療效果不佳或患者要求在手術(shù)同時(shí)消除AF。

2.術(shù)前處理:根據(jù)患者心功能功能情況，常規(guī)給以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營養(yǎng)心肌治療。常規(guī)作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，以了解左心房及左心耳有無血栓。有合并癥者積極治療合并疾病。＞55歲患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，了解冠狀動(dòng)脈情況。

3.術(shù)中處理:胸骨正中切口，升主動(dòng)脈置供血管，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。先用20WS嘗試電復(fù)律，估計(jì)竇房節(jié)潛在的功能。切除右心耳，作右心房切口，使用沖洗式射頻消融筆，在心內(nèi)膜表面建立消融線。阻斷主動(dòng)脈，灌注含血冷心臟停搏液，使心臟停跳。通過房間溝切口顯露左心房內(nèi)部。建立射頻消融線隔離左、右肺靜脈，在2個(gè)肺靜脈島之間、左肺靜脈至二尖瓣環(huán)后部之間、左心耳至左上肺靜脈之間各建立一條消融線。顯露冠狀靜脈竇的左側(cè)終點(diǎn)，作一條從二尖瓣線中間至左心房基部的消融線，以完全阻斷心房與冠狀靜脈竇之間的折返通路。切除左心耳，關(guān)閉切口。進(jìn)行心瓣膜置換等操作。復(fù)溫過程中縫合關(guān)閉左房間溝切口，心臟排氣后開放升主動(dòng)脈。在房間隔的右側(cè)建立額外的消融線，其中一邊降至下腔靜脈，而另一邊上升到三尖瓣環(huán)的后方。常規(guī)放置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，停止體外循環(huán)。

表1 9例患者術(shù)前一般臨床資料

4.術(shù)后處理:返回重癥監(jiān)護(hù)室后按常規(guī)心臟手術(shù)監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助呼吸。待患者完全清醒，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)，動(dòng)脈血?dú)庹：罂赏C(jī)拔管。心肺功能差者，適當(dāng)延長呼吸輔助時(shí)間;心率＜60次/min，予臨時(shí)起搏器。密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、左房壓、平均動(dòng)脈壓以及紅細(xì)胞壓積等。根據(jù)血壓情況加用米力農(nóng)、多巴胺、腎上腺素等加強(qiáng)心肌收縮力，以及硝酸甘油、硝普納擴(kuò)張血管控制血壓。給予胺腆酮靜脈泵入，氣管插管拔除后改為口服200～600 mg/d，連用3～6月。補(bǔ)充血漿、白蛋白提高膠體滲透壓。間斷利尿，排出體內(nèi)多余水分。常規(guī)使用三代頭孢類抗生素預(yù)防感染，使用H2受體拮抗劑預(yù)防胃粘膜應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后24～48小時(shí)可根據(jù)引流液情況及PT-INR情況開始華法林納抗凝治療。

結(jié) 果

所有患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，并發(fā)癥發(fā)生率3/9，其中再次開胸止血1例，惡性心律失常1例，傷口延遲愈合1例。術(shù)后氣管內(nèi)插管時(shí)間(13.51 ±8.12)h，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間(50.01 ±17.17)h，術(shù)后住院時(shí)間(13.77 ±9.86)d。

討 論

沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)(IRFMM)治療AF的療效較滿意，手術(shù)難度較低，并發(fā)癥率低。我們認(rèn)為，積極正確的圍術(shù)期處理可提高沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)的手術(shù)成功率，降低病死率，減少并發(fā)癥。

1.術(shù)前準(zhǔn)備:房顫的患者常并發(fā)于各種心臟瓣膜疾病，尤以二尖瓣狹窄較多見，且大多數(shù)為持續(xù)性房顫，部分患者房顫時(shí)間較長，患者心功能較差，所以沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)(IRFMM)Ⅲ術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分［6］。心功能極差，不能耐受手術(shù)者、全身疾病禁忌手術(shù)者及合并埃森曼格綜合征的患者應(yīng)視為手術(shù)禁忌［7］。術(shù)前竇房結(jié)功能不全者手術(shù)應(yīng)慎重，房顫伴腦梗塞發(fā)作短于6個(gè)月的患者，體外循環(huán)時(shí)可能再次發(fā)生顱內(nèi)出血，宜推遲手術(shù)，如為急診，腦梗塞2周后可考慮手術(shù)，但危險(xiǎn)性較大。術(shù)前應(yīng)做好心功能的評(píng)估，常規(guī)進(jìn)行心功能準(zhǔn)備，包括臥床休息、吸氧、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管營養(yǎng)心肌治療及呼吸道準(zhǔn)備等，術(shù)前檢查各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)各項(xiàng)異常指標(biāo)進(jìn)行盡可能地糾正。行經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖或食道超聲心動(dòng)圖，以了解左心房情況及左心耳有無血栓，有文獻(xiàn)報(bào)道左心房越大手術(shù)效果越差，房顫時(shí)間越長手術(shù)效果越差，所以在房顫病史＞3年或(和)左心房長徑＞70 mm的患者術(shù)前應(yīng)慎重［8］。

2.術(shù)后治療:沖洗射頻消融改良迷宮手術(shù)(IRFMM)Ⅲ術(shù)后早期易發(fā)生心律失常，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，以維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定為核心。術(shù)后早期死亡主要與充血性心力衰竭、急癥手術(shù)及致死性心律失常等有關(guān)［9］。筆者術(shù)后早期給予正性肌力藥物輔助，有效的預(yù)防看嚴(yán)重低心排血量綜合征。術(shù)后密切觀察引流液情況，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、左房壓、尿量情況。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，正確使用呼吸機(jī)輔助呼吸，當(dāng)呼吸平穩(wěn)，氧飽和度達(dá)95%以上，可拔除氣管插管。積極霧化吸入促進(jìn)排痰，選用第三代頭孢類廣譜抗生素預(yù)防感染，若出現(xiàn)發(fā)熱及肺部啰音等肺部感染征象，可選用美羅培南或亞胺培南西司他丁等高檔抗生素抗感染治療，呼吸機(jī)使用時(shí)間較長者，做痰培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。術(shù)后注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，迷宮手術(shù)后由于心鈉素分泌減少，于術(shù)后一周內(nèi)易出現(xiàn)水鈉潴留，故術(shù)后72小時(shí)應(yīng)加強(qiáng)膠體的輸注，如全血、血漿、白蛋白等，控制晶體量，根據(jù)靜脈壓或左房壓調(diào)節(jié)輸液速度，保持液體負(fù)平衡，常規(guī)使用螺內(nèi)酯利尿，注意電解質(zhì)情況，使血鉀維持在4～5 mmol/L，必要時(shí)氯化鉀靜脈泵入。迷宮術(shù)后腎功能損害可直接影響手術(shù)的成功率，故應(yīng)時(shí)刻注意腎功能。患者術(shù)后由于心肌水腫等原因易發(fā)生心律失常，故應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)，維持竇性心律，防止各種嚴(yán)重心律失常，入室后常規(guī)用胺腆酮10～20 mg/kg/天靜脈泵入，必要時(shí)加用其他抗心律失常藥物，氣管插管拔除后改為口服200～600 mg/d，連用3～6月。由于心房消融線的疤痕形成與穩(wěn)定需3～6月，故對(duì)于術(shù)后的房顫不主張?jiān)缙趶?fù)律，而是觀察3個(gè)月，如果3個(gè)月后仍有房顫或房撲，予電復(fù)律，繼續(xù)服用胺腆酮半年。射頻消融術(shù)后最常見的并發(fā)癥是完全性房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)中常規(guī)放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線，心率＜60次/min時(shí)予臨時(shí)起搏器，如術(shù)后三月后仍有Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯則考慮永久起搏器植入術(shù)。抗凝于術(shù)后24～48小時(shí)開始，華法林鈉從小劑量開始，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間測(cè)定調(diào)整劑量，使 INR維持在1.5～2.5范圍內(nèi)。建議術(shù)后一周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)PT，調(diào)整華法林鈉劑量。我們認(rèn)為積極正確的圍手術(shù)期處理，是提高沖洗射頻消融改良迷宮Ⅲ手術(shù)成功率、降低死亡率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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