自體大網膜移植加植皮修復各種難愈性創面的臨床研究

王東莉 馬和平

隨著社會機械化的進展，各種損傷越來越多，如開放性骨折、擠壓傷、撕脫傷、電擊傷、燒傷、穿透傷等，由此造成創面局部缺乏良好的血液供應，新生血管缺乏，周圍組織長期反復炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄。骨、軟骨及關節祼露，死骨、死腔存在，骨質反復炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導致創面難愈或不愈。自2004年3月～2010年12月，河南濟源鋼鐵集團公司職工醫院創新性地采用大網膜移植加植皮修復治療難愈性創面37處（17例），效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例（37處），各種難愈性創面37處，均在下肢，男16例，創面35處，女1例，創面2處，年齡32～62歲，平均52歲。其中開放性骨折骨質、鋼板、螺釘外露創面29處，擠壓傷、撕脫傷、肌腱外露創面4處，電擊傷創面1處，燒傷創面3處。

1.2 創面準備

首先清創換藥，控制感染，部分創面需在X線、CT、超聲下檢查了解創面深部情況，必要時染色造影。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉，平臥位。

1.3.1 清創

對于一些復雜、壞死組織界線不清的創面，根據影像學檢查結果，按清創原則處理創面，清除壞死及病變組織直至正常組織。

1.3.2 取大網膜

采用徒手或腹腔鏡技術，清晰探查和精確解剖游離大網膜，根據創面大小取出相應面積的大網膜，處理相關血管，經工作通道或開放方式取出。

1.3.3 大網膜制備及移植

將取出的大網膜制備成血管均勻、脂肪顆粒少、厚薄適中、平整、與組織創面相適應的形狀，移植于破損的創面上，根據軟組織缺損面積等情況來調整大網膜的具體形態，使之不塌陷、不臃腫，更緊湊地貼附創面。

1.3.4 植皮包扎

根據創面部位、大小，用取皮機取出相應刃厚或中厚皮片，覆蓋于大網膜上，縫合、固定，無菌紗布適度加壓包扎。

1.3.5 術后治療

改善局部血液循環，康復護理，適當功能鍛煉。

2 結果

本組17例（37處），術后均獲得隨訪，隨訪時間3周～2年，平均3.7個月，34處創面愈合，3處創面部分干性壞死，清創后行局部帶血管皮瓣轉移，術后愈合良好。

3 討論

早在1894年，Bemnet[1]即用大網膜堵塞治療胃潰瘍穿孔成功，Mdean[2]等1972年首先行自體大網膜游離移植修復巨大顱骨外露創面，1981年北京積水潭醫院孫永華[3]教授曾有“大網膜移植修復顱骨電燒傷1例”報道，采用大網膜血管與顱骨血管吻合，網膜表皮植皮。但是，目前國內外未見用自體大網膜移植加植皮修復其他創面、尤其是難愈性創面的報道。河南濟源鋼鐵集團公司職工醫院創新性地采用大網膜移植加植皮修復治療難愈性創面37處（17例），效果滿意。

3.1 選擇適應證

①軟組織缺損創面大，污染、感染較重的創面，經傳統單純清創植皮手術或帶蒂肌瓣、皮瓣轉移術治療效果不佳，或加重者；②較大面積的骨、關節或肌腱外露，無條件應用局部皮瓣修復時；③難以愈合性創面，如電擊傷、撕脫傷、開放性骨折、慢性潰瘍及骨髓炎；④一些特殊部位的創面，如四肢功能部位、關節，及愛美人士的特殊要求，恢復后創面平整、美觀，富有彈性，盡量減少外觀臃腫。

3.2 取大網膜方法與制備

2004年3月～2009年12月，我們以徒手取大網膜；2009年12月至今采用腹腔鏡下取大網膜。將取出的大網膜制備成厚薄適中、平整、血管均勻、脂肪顆粒少、與組織創面相匹配的形狀，移植于準備好的創面上。

3.3 該手術方式與傳統手術的比較

傳統治療需要創面植皮、皮瓣轉移、或帶蒂肌皮瓣、交叉皮瓣等，上述方法創傷大，病人需特殊體位，病程長，皮瓣易感染、壞死，成活率低，需再次或多次手術。即使成活的皮瓣，存在局部臃腫多毛，病人難以接受，痛苦大，花錢多；而采用自體大網膜移植加植皮修復各種難愈性創面，存在如下優點[4]：取材方便、創傷小、手術過程短（約1～2h）、出血量少（約50～100ml）、感染率低、病人痛苦少、術后恢復快、外觀滿意、醫療費用低，還不需要交叉皮瓣的特殊體位，減少長期臥床帶來的并發癥，減輕患者身心痛苦和經濟負擔，具有良好的經濟和社會效益，值得臨床推廣應用。

參考資料

[1]Frykberg RC.Diabetie foot ulcers: pathogenisis and management[J].Am Fam Physician,2002,66(9):1655-1662.

[2]Jain RK. Molecular regulation of vessel maturation[J].Nat Med,2003,9(6):685-693.

[3]孫永華．應用大網膜游離移植修復廣泛顱骨電燒傷[J]．中華外科雜志,1981,19（5）:262.

[4]張建中.帶蒂大網膜填塞修補胃十二指腸潰瘍穿孔25例分析[J].當代醫學,2008（5）：70.