基層衛生院116例中老年人急腹癥臨床診治體會

田治進

基層衛生院116例中老年人急腹癥臨床診治體會

田治進

目的 了解和掌握中老年人急腹癥的診治特點和規律，提高中老年人急腹癥治愈率、降低死亡率。方法 對近15年中收治的116例55歲以上中老年人急腹癥進行了回顧性總結和分析。結果 116例中老年急腹癥患者中接受手術治療45例（38.8%），非手術治療71例（61.2%）。治愈83例（71.6%），好轉32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。結論 中老年人急腹癥臨床表現不典型，臨床診療必須全面仔細，必要時行腹腔穿刺及剖腹探查，以提高老年人急腹癥診斷和治療效果。

中老年;急腹癥;診治

急腹癥是外科常見急危重癥之一，而老年人發生急腹癥時，由于癥狀特征不明顯，常易發生誤診、漏診，延誤診斷治療時機，可能造成嚴重后果。因此，如何提高對中老年急腹癥的診斷率是臨床醫生努力的方向。本研究回顧分析116例老年人急腹癥患者臨床資料，旨在為提高臨床診斷率提供有益依據，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 性別和年齡 男77例，女39例；年齡55～78歲，平均65.6歲。

1.2 疾病分類 急性闌尾炎21例（18.1%)；急性機械性腸梗阻13例（11.2%)（其中粘連性腸梗阻9例)，嵌頓性疝12例（10.3%）（其中絞窄性疝1例)，結腸腫瘤1例（0.9%）；急性膽囊炎19例（16.3%)；急性膽管炎5例（4.3%)；胃腸道穿孔2例（1.8%)；原發性腹膜炎1例（0.9%)；內科急腹癥42例（36.2%)。

1.3 就診時間 發病至就診時間為2h～15d，24h內就診者49例（42.2%)，2～3d者30例（25.9%)，超過3d者37例（31.9%)。

1.4 臨床表現 本組病例均有腹部壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。其中110例（94.83%）患者均有不同程度的腹痛，68例（58.62%）病人有不同程度的發熱，體溫在37.5～39℃。絕大多數病人初發癥狀被忽視，延誤就診時間。

1.5 輔助檢查 本組病例血常規檢查見白細胞計數無明顯升高，但中性粒細胞計數明顯升高；B超檢查見，108例（93.10%）存在膽道疾病患者有明顯超聲征象征；X線檢查可見3例有膈下游離氣體，存在腸道穿孔可能。

1.6 合并疾病 本組病例中89例（76.73%）合并其他疾病，慢性支氣管炎18例，肺氣腫12例，肺心病5例，高血壓病22例，冠心病10例，糖尿病8例，子宮及附件疾病8例，前列腺肥大6例。

2 結果

116 例患者，45例（38.8%)接受手術治療，71例（61.2%)采用非手術治療。治愈83例（71.6%），好轉32例（27.5%），死亡1例（0.9%）。死亡病例是由于中毒性休克并發多器官功能衰竭導致。

3 討論

3.1 中老年急腹癥的臨床特點 中老年急腹癥患者的臨床特點：（1）臨床表現易被忽略。中老年患者神經敏感性減弱，機體反應低下，因此發生急腹癥時臨床表現不典型，疼痛不明顯，腹膜刺激征不宜引出，易被忽略導致誤診。（2）病情進展迅速。中老年患者身體機能均逐漸減退，免疫力下降，抵抗疾病的能力減弱，病情進展迅速，全身感染中毒癥狀重，可能較快發生休克、多器官功能衰竭，甚至導致死亡。（3）病因特殊。中老年急腹癥常見原因包括各種消化系統急癥和惡性腫瘤。其中閉孔疝、腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管阻塞、惡性腫瘤均較青壯年明顯增多。本組病例中結腸癌引發的急腹癥有1例。（4）合并癥和并發癥多。中老年患者多同時伴有多種疾病，本組部分病例同時并存兩種外科疾病。本組病例中76.73%同時合并有其他疾病。由于合并癥及并發癥的存在，臨床癥狀可能存在重疊或整體掩蓋急腹癥的體征，增加了診斷和治療的復雜性和難度。術后多系統器官功能衰竭常是導致中老年急腹癥患者死亡的主要原因之一，本組1例原發性腹膜炎患者，死于術后中毒性休克并發多系統器官功能衰竭[1]。

3.2 中老年急腹癥的診斷 常見易引發急腹癥的疾病主要是各種消化道急癥，其中急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等多見[5]。除明確原發疾病外，還必須進行必要的輔助檢查。（1）經腹部B超。B超檢查對腹腔及盆腔臟器病變敏感性較高。常用于輔助診斷肝、膽、脾、胰、腎、子宮及附件等臟器的疾病。在診斷急腹癥中，可觀察臟器周圍炎性粘連及腹腔和盆腔積液情況。（2）腹部X線平片和透視。對腸梗阻和空腔臟器穿孔可加強確診，在X線平片上可見氣液平面，本組3例存在膈下見游離氣體診斷為腸穿孔。（3）化驗。血常規及血清淀粉酶等檢測有利于炎癥和胰腺炎的診斷。（4）腹腔穿刺術。可根據腹腔穿刺所抽出的液體形狀以及化驗檢查，判斷急腹癥的病因及病情進展。（5）肛門指檢。對直腸疾病及絞榨性腸梗阻等有診斷意義[2]。

3.3 中老年急腹癥的治療 中老年人生理機能下降，抗感染能力差，合并癥多，易出現水、電解質、酸堿紊亂及休克，這些癥狀與急腹癥癥狀相互影響疊加，增加治療難度。因而有并發癥的患者，應同時治療和控制并發癥，如控制血壓、血糖，糾正酸中毒及電解質紊亂。高血壓、冠心病患者術前需將血壓控制在一定水平。有呼吸道疾病患者，應清理呼吸道，控制感染，穩定血糖，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，并予腸外加強營養支持，增強患者體質。手術治療時急腹癥的主要手段，而由于中老年患者手術風險較大，在術前應積極予風險評估，確保不失時機，保證手術安全性。在手術時機把握上，只要患者癥狀較典型、無明顯并發癥、耐受能力好，就應進行及時行手術治療。而臨床癥狀較輕微，并發癥多且癥狀較重者，應先積極控制和治療并發癥，穩定病情，改善患者基本狀況，增加接受手術治療耐受性，必要時再行手術治療；臨床癥狀危重者，手術風險大，應給予積極保守藥物治療。重視中老年人急腹癥個體化術式選擇，應根據患者整體狀態、身體機能來判斷手術范圍、選擇術式等，對于出現大出血、血管栓塞、絞窄性腸梗阻、重癥急性化膿性膽管炎、腸扭轉等患者應立即手術把握最佳治療時機。病情較穩定且癥狀較輕的患者，可擇期手術治療[3]。

4 中老年人急腹癥診治體會

4.1 時刻警惕有嚴重疾病存在的可能 中老年急腹癥多不典型，容易造成醫生的錯覺而不能給予足夠的重視，當疾病惡化時再重視可能為時已晚，常導致嚴重后果，因而，時刻想到有嚴重疾病存在是至關重要的。在初診時應詳細詢問本次發病經過及病史，并結合查體、實驗室檢查及其他輔助檢查結果分析判斷病因和病情，做出正確的診斷。

4.2 全面查體以免漏診 查體時對一些微小體征也不能放過，因為它很可能啟發你找到病因而及時做出正確診斷。直腸指檢常被臨床醫生忽略，然而在診斷直腸癌、腸套疊、腸梗阻、婦科疾病等引起的急腹癥時有重要的臨床意義，因此必要時應行直腸指檢以為診斷提供更多依據。

4.3 完善各種輔助檢查 三大常規化驗及胸腹X線檢查是急腹癥的必要檢查，并應根據病情給予心電圖、B超、血尿淀粉酶、電解質等檢查，以提供更全面的臨床診斷信息。更全面的檢查對主要疾病、次要疾病及并發癥的診斷及主要臟器功能的估計有幫助，以全面了解機體的病變情況及功能狀態，在制訂治療方案時才能做到有的放矢[4]。腹腔穿刺對急腹癥的診斷陽性率達90%。對中老年人患者，凡不能排除外科急腹癥即可行穿刺，為提高準確性及安全性，可在B超引導下進行。

4.4 嚴密觀察病情把握手術時機 中老年急腹癥變化較快，可在短時間內出現彌漫性腹膜炎、中毒性休克、心腎功能衰竭、昏迷等嚴重并發癥，危及生命。故應嚴密觀察生命體征，并予積極治療干預，為手術創造條件。如病情進行性加重，應在排除其他科疾病時及時行剖腹探查術，明確診斷，提高治療成功率。由于中老年人大多是合并多種疾病，病情進展迅速，正確把握中老年急腹癥的手術時機是及時給予手術治療的關鍵。因此，中老年人急腹癥只要有手術指征，無絕對禁忌證，均應及早手術。另外術前充分評價病人保守治療的前景及對手術的耐受性亦尤為重要[5]。

4.5 中老年人急腹癥的病因多 涉及內科、外科、婦科等疾病。而外科急腹癥常需手術治療，其特點為發病急、進展快、變化多、病情重，一旦延誤或治療分析不當，將會給病人帶來嚴重危害，甚至死亡。中老年人由于全身組織器官處于退行性變，生理儲備功能降低，防御功能低下的狀態，加之并發疾病多，一旦罹患外科急腹癥則很容易誤診，有文獻報道誤診率可高達55.6%。術后并發癥亦較為嚴重，病死率高，其平均手術死亡率約4%。因此，中老年人急腹癥的正確和及時診治顯得尤為重要，應該引起廣大外科醫生的高度重視，不能和年輕人等同看待。

[1] 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志2003，23（7）：401－403.

[2] 于凱江.危重病醫學新進展[J].黑龍江醫學，2003，27（6）：401.

[3] 李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策[J].臨床外科雜志,2005,l3（l2）：12.

[4] 張吉人，蔡春林，葉圣誕.110例75歲以上老年人腹部手術的臨床分析[J].中華老年醫學雜志1995，14（6）：336.

[5] 龍家堯.急腹癥的診斷與治療體會[J].當代醫學，2011,17（2）：24-25.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.062

725721 旬陽縣蜀河中心衛生院（田治進）