老年患者抑郁癥的診治與預防

陳云

隨著人口老齡化，老年期抑郁障礙患者已經超過2600萬，在我國自殺和自殺未遂的人群中抑郁障礙患者占50%[1]。老年人有許多軀體疾病和社會經濟問題，在綜合醫院就診的老年患者中伴發抑郁、焦慮情緒的相當普遍。臨床醫護工作者常常認為抑郁障礙是這些問題的正常表現，從而使許多患者未能得到診斷及治療。因此不但使患者遭受痛苦，更為重要的是導致治療不足，嚴重影響患者的身心健康，也給家庭和社會帶來較大的負擔。

1 老年患者抑郁癥病因及發病機制

1.1 遺傳因素

家族遺傳史調查發現情感性精神患者中的親屬中發病率遠遠高于群體的發病率，而且親緣關系越近，發病率越高。夏鎮夷教授等（1997年）在294例情感性精神病的患者親屬中，共發現537例精神疾病患者，一級親屬有62.0%，二級親屬有28.8%，三級親屬有9.2%[1]。

1.2 病前人格特征

老化過程也常伴有人格特征的改變，如孤僻、被動、依賴和固執等。MMPI顯示老年人在內向和抑郁項目上的分值高于青壯年人。Post(1972)、Winokur(1980)和 Abrams(1987)發現本病患者有明顯的人格缺陷，與正常老人比較具有突出的回避和依賴性人格特征。

1.3 生化代謝異常

在老年人某些腦區，5HT含量明顯下降，腦脊液5HIAA水平亦顯著降低。血小板5HT2受體結合位點密度也與增齡呈負相關。最近，Yates等(1990)采用放免法對本病患者進行動態研究，發現采用藥物治療者額葉皮層5HT2受體數目增加，治療中恢復正常，而病情緩解后減少。這一結果提示5HT2受體增加與本病的發生有關，病情恢復后仍顯示5HT功能不足。

1.4 生理學退化

老年人大腦發生退行性變，學習及工作能力、思考能力減退，使得興趣狹窄，主動性不夠，不愿改變現狀，性情固執，行動緩慢，以致對社會各種要求逐漸不適應，故各種心理、社會因素常成為老年性抑郁癥的誘發因素。

1.5 神經內分泌改變

近10年的研究提示老化過程可以影響HPA軸陽下丘腦-垂體-生長激素系統的功能。大腦的衰老使HPA軸功能增強，血漿皮質醇水平與增齡呈正相關，老年女性皮質醇含量又明顯高于男性。既往研究表明抑郁病人DST異常，其特異性較高。但正常老人口服地塞米松后也出現皮質醇分泌脫抑制現象，與本病患者的陽性率相似。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標準

目前其診斷應符合一般抑郁障礙的診斷標準。由于老年期抑郁癥的情緒障礙和行為異常具有一定特殊性，癥狀群臨床變異較大，存在一些不同程度的非典型抑郁癥狀，如軀體和疑病癥狀較突出、可出現“假性癡呆”等，因此在應用一般標準時，應注意老年期抑郁障礙的某些特有的臨床特征。地塞米松抑制試驗(DST)：精神生化學者和精神病遺傳學研究工作者經過長期對抑郁癥患者的研究后發現正常人服用地塞米松后，通過反饋機制抑制腎上腺皮質的分泌，而抑郁癥者則不同，血漿皮質醇濃度升高，能抵制地塞米松的抑制作用，所以抑郁癥患者服用地塞米松后血漿中皮質醇濃度較正常人和其他精神病患者為高，這是用于診斷抑郁癥的客觀依據，即地塞米松抑制試驗(DST)[2]。

2.2 鑒別診斷

需與老年癡呆、繼發性抑郁綜合癥、焦慮癥、精神病性抑郁癥、神經衰弱、軀體疾病相鑒別。

3 治療

3.1 藥物治療

本病患者的藥物治療非常棘手，三環類抗抑郁藥物要用最小有效劑量，一般不超過青壯年患者治療劑量的1/3到1/2，應對臨床特點選用藥物，如睡眠過多或遲滯突出選用有振奮作用的丙瞇嗪，去甲丙咪嗪或普羅替林治療，有睡眠障礙或焦慮顯著者可用阿米替林，多慮平或去甲替林等，百憂解（氟西丁），帕羅西汀，左洛復半衰期相對較長，口服給藥一日一次，服用方便，副作用輕微，療效肯定，已漸成為臨床的首選用藥，但價格偏貴。

3.2 電休克治療

綜合國內外對本病治療的研究資料，ECT比藥物治療更安全，危險性相對較小，ECT使病情迅速得到緩解，且療效高，總有效率高達70%至90%。

3.3 心理治療

心理治療在本病治療中的地位十分重要，但通常采用與藥物治療相結合的方法，針對本病患者的心理社會致病因素以及不良環境應選用支持性心理療法，對合并人格障礙的患者，針對其依賴和回避行為也可選用認知和行為療法亦能取得較為滿意的效果。

4 預防

對于老年期抑郁障礙，治療是一個方面，關鍵還在于預防，尤其社區預防工作。老年期抑郁障礙的防治要注意以下幾點[3]：①子女對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時要在精神上給以關心，提倡精神贍養。②老年人要面對現實，合理安排生活，多與社會保持密切聯系，多與年輕人交往，常動腦子，不間斷學習。③按照自己的志趣培養愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。④由于老年期抑郁癥容易復發，因此強調長期服藥，對于大多數患者應持續服藥2年，而對于有數次復發的患者，服藥時間應該更長一些。

[1]鄧方渝,王德燧,盛莉.艾司西酞普蘭治療難治性抑郁癥的臨床研究[J].當代醫學,2010,(27)：150-151.

[2]呂淑琴,解東,王丹丹.中西醫結合護理干預在老年抑郁癥康復中的臨床效果[J].中國老年學雜志,2009(10):81-83.

[3]郝鳳杰.護理干預改善老年人高血壓伴抑郁患者生活質量的臨床觀察[J].中國老年學雜志,2009(11):57-60.