錐顱軟通道引流治療顱內血腫的臨床分析與體會

施輝秋 楊叢 林振中 余承澤

顱內血腫包括高血壓腦出血、創傷性顱內血腫、自發性顱內血腫(排除動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中等疾病)，而高血壓腦出血是臨床上的常見病，占所有腦出血性疾病的15%，在30歲以上的成年人中，男性發病率為47/10萬，女性為34/10萬。現重點介紹高血壓腦出血的微創治療效果。我院自2006年8月～2010年12月采用微創錐顱軟通道引流治療顱內血腫患者170例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組170例中，男93例，女77例；年齡20～83歲，平均51.1歲。出血部位及出血量：①基底節區71例，出血量30～80mL，破入腦室19例；②丘腦出血38例，出血量10～20mL，破入腦室18例；③腦葉出血25例，包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉，出血量30～50mL；④小腦出血15例，出血量10～15mL；⑤原發性腦室出血21例，一側或雙側鑄型。

1.2 臨床表現

所有患者入院時血壓140～220／90～110mmHg，根據意識障礙、神經功能障礙及瞳孔改變情況，意識情況：神志清楚58例，意識模糊48例，淺昏迷44例，中昏迷15例，深昏迷5例。偏癱115例，瞳孔大小正常142例，一側瞳孔散大24例，雙瞳孔散大4例。單側病理征114例，雙側病理征28例。

1.3 手術時機

本組170例患者中，全部病例均在發病后6h后施行手術，其中發病后6～24h內施行手術的67例，其余的均為發病后24h后施行手術。術后再出血中轉開顱手術13例，均為高血壓腦出血發病后24h內施行手術者。

對于高血壓腦出血手術治療時機至今尚未有統一認識，以往研究[1]證明，高血壓腦出血患者大多出血20～30min后停止并形成血腫，一般在6h之內出血完全停止。如果在發病3h內進行手術，血腫腔減壓后發生再出血的可能性較大，再出血是導致術后死亡或嚴重致殘的主要并發癥，故而不主張超早期手術。國外學者主張在發病后24h后的早期，即在血腫周圍腦組織的血運改變或繼發性腦水腫不嚴重的時期手術。早期血腫引流解除對重要神經結構壓迫和破壞，意識障礙恢復快，功能恢復較佳，因此是較好的手術時機[2]。

1.4 療效判斷標準

1.4.1 近期療效評定 在患者治療后出院時，按照GOS測量表，評定近期療效。5分：優，恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙；4分：良，中度病殘，但生活能自理；3分：中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。

1.4.2 遠期療效評定 治療后6個月，用ADL(日常生活能力)[3]分級法量表評定患者遠期療效。I級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但可自理日常生活；Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助；IV級：日常生活完全不能自理，意識清楚；V級：植物生存狀態。

1.5 治療方法

頭部備皮后依據頭部CT影像顯示，確定血腫穿刺層面，測算穿刺點至血腫中心的距離，確定鉆顱點。錐顱成功后，將帶導絲的腦室硅膠管緩慢刺入血腫腔內，盡量使針尖位于血腫中心稍外側。用注射器緩慢抽吸，有陳舊性積血流出(腦室穿刺者有血性腦脊液流出)，固定引流管，引流管外接無菌一次性顱腦引流裝置，緩慢引流。次日自引流管三通裝置向血腫腔注入尿激酶3～5萬u的生理鹽水3～5mL，濃度為1萬u/mL。如此反復進行，直至無明顯陳舊性積血流出，復查顱腦CT提示血腫基本消失即可拔管，一般置管2～7d。置管引流過程中嚴密病情觀察，嚴密監測控制血壓，及時復出頭顱CT，了解顱內血腫引流情況。術后預防感染。

2 結果

本組患者2～7d拔除顱內引流管，死亡4例，存活的166例患者中，按ADL(日常生活能力)分級法，I級38例；Ⅱ級76例；Ⅲ級38例；IV級10例，V級：植物生存4例。ADLⅠ、Ⅱ、Ⅲ級為效果良好，ADLⅣ、Ⅴ級為效果差。死亡的4例患者均為高齡高血壓腦出血患者，3例死于多臟器功能衰竭，1例死于再出血。

3 討論

顱內血腫患者臨床上常見，而高血壓腦出血是臨床上的常見病。而微創錐顱軟通道引流術局部麻醉下即可進行，創傷小，手術時間短，術中、術后再出血發生率低，手術費用低廉。

對于需手術治療的高血壓腦出血／自發性腦內血腫患者中，大腦半球出血量＞30mL，小腦出血＞10mL，無腦疝發生者，絕大部分可采用微創錐顱軟通道引流術進行治療，腦室系統出血多采用經額部腦室前角的外引流術；對于臨床癥狀嚴重、病情進展較快或血腫巨大早期出現腦疝的患者需行小骨窗開顱顯微鏡下腦出血清除術或開顱血腫清除并去骨瓣減壓術。自1978年Backlund等首次報告采用立體定向技術清除顱內血腫之后，此項技術得到了改進和廣泛應用，早期主要用于治療自發性腦出血特別是高血壓腦出血，現應用于治療外傷顱內血腫，同樣取得了很好的療效[4]。

尿激酶是一種外源性、非特異性纖溶酶源直接激活劑，經基礎與臨床驗證，該藥是溶解血腫較安全的生化制劑，對正常腦組織不產生有害作用，并可達到足夠的局部溶解效果[5]。尿激酶價格低廉、溶解注入方便，宜于臨床應用。

文獻報道許多單位采用硬通道引流，硬通道引流的缺點是，置入或拔出引流管時對顱腦組織損傷大，血腫引流過程中，隨著血腫排除，腦組織移位，金屬硬通道不能隨之移位，對腦組織造成切割損傷。而采用細軟硅膠管軟通道引流避免了上述缺點。我們采用細軟硅膠引流管，使用一次性顱腦引流裝置，有效防止引流液反流，減少顱內感染的發生。

綜上所述，微創錐顱軟通道引流治療顱內血腫操作簡單，療效確切、創傷小、費用低，可顯著減少致殘率、降低死亡率。

[1]Brott T，Broderick J，Kolhari R，et a1．Early hemorrhage growth Patients with intracerebral hemorrhage[J]．Stroke，1997，28(1)：1-4．

[2]Todo T，Ussi K. Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase[J].J Neurosurg,1991,74（1）:81-86.

[3]王忠誠．神經外科學[M]．武漢：湖北科技出版社，1998：686-689．

[4]賈寶祥，孔仁泉，吳金樹，等．經針穿刺清除硬膜外血腫技術的初步研究及臨床應用[J]．中國神經精神疾病雜志，1993，19（5）：338．

[5]Narayan RK, Narayan TM, Katz DA，et a1．Lysis of intracranial hematomas with urokinase in a rabbit model[J]．J Neumsurg，1985，62（4）：580-586．