玻璃體切除術(shù)及眼內(nèi)光凝術(shù)治療反復(fù)大量出血的Eales病

劉鐵 解成志 史宏偉

Eales病即特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎，不僅靜脈受累，小動脈也常累及。多發(fā)生于20～40歲的男性，以雙眼周邊小血管閉塞、復(fù)發(fā)性玻璃體出血和視網(wǎng)膜新生血管為主要特征[1]。嚴(yán)重時，視力喪失。我們對13例患者進行了玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)，術(shù)后觀察5個月～15個月，效果較為滿意，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2005年12月～2009年3月我科連續(xù)收治13例24眼，確診為Eales病。年齡43～57歲，平均47.5歲；男性14例，女性1例，其中2例為單眼發(fā)病，3眼因發(fā)病時癥狀及體征均較輕，未予手術(shù)，實際手術(shù)21眼。根據(jù)特征性病史、特征性眼底病變、眼B超等檢查均診斷明確。21眼中視力指數(shù)15眼，手動5眼，光感1眼。均有玻璃體積血。視網(wǎng)膜脫離3例。

1.2 手術(shù)方法

采用美國Storz公司的Pemere玻璃體切割儀；美國Coherent氬激光。以利多卡因和布比卡因行球后及眼輪匝肌麻醉，將準(zhǔn)備好的3mm寬的硅膠帶在赤道部鞏膜外作支持玻璃體基底部的環(huán)扎帶，經(jīng)睫狀體平坦部建立三通道行玻璃體切除。在光導(dǎo)纖維頭的照射指引下，根據(jù)病情決定玻璃體切割的順序和方式，無視網(wǎng)膜脫離時，由前向后依次切割中軸部玻璃體。有視網(wǎng)膜脫離時，則依次切割前部中央部玻璃體，基底部玻璃體，然后切割后部玻璃體，盡量完全地切除玻璃體基底部。切除部分玻璃體后，在黃斑血管弓顳側(cè)視網(wǎng)膜前行水下電凝，用眼內(nèi)鉤在玻璃體皮層與視網(wǎng)膜間隙中分離后皮層，然后切除與視網(wǎng)膜完全脫離的玻璃體。對于合并視網(wǎng)膜脫離者，術(shù)中使用過氟化碳平伏視網(wǎng)膜，之后行光凝。如合并有黃斑前增殖膜，剝離時應(yīng)首先要分離其周圍的前膜，再清除黃斑前膜。行紅綠激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)，周圍包括所有病變區(qū)視網(wǎng)膜，對一切異常的血管進行光凝。部分眼需要術(shù)后補充光凝。手術(shù)后隨訪5個月～15個月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

21眼均成功完成手術(shù)，出院時術(shù)后視力4眼在0.5～0.8，12眼在0.1～0.5，5眼在指數(shù)＜0.1。

2.2 并發(fā)癥

3眼術(shù)中分離新生血管時有小灶性出血，光凝后未再出血。2例出現(xiàn)術(shù)后再次出血。術(shù)后5例暫時性眼壓高，給予降眼壓藥物后一周內(nèi)恢復(fù)正常。并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的3眼術(shù)后1眼再次脫離，未發(fā)生手術(shù)造成視網(wǎng)膜脫離。

3 討論

本病病因不明，初期常無癥狀，少量玻璃體出血時，出現(xiàn)飛蚊癥。廣泛的血管閉塞，可引起視網(wǎng)膜缺血和視網(wǎng)膜前新生血管形成，引發(fā)大量玻璃體出血、新生血管膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，可以導(dǎo)致完全失明。而視網(wǎng)膜前新生血管是最大的危害，至于視網(wǎng)膜前新生血管發(fā)病機制，目前大多數(shù)人公認(rèn)其發(fā)生機制是血管生長因子學(xué)說[2]。視網(wǎng)膜前新生血管生長的同時還會伴有血管性纖維增生膜的形成。它有3個特點：①通透性高，容易發(fā)生滲漏。②脆性大，可以發(fā)生新生血管破裂，引起眼內(nèi)大出血。③血管性纖維增生膜中的細胞成份可以收縮，從而導(dǎo)致牽拉性神網(wǎng)膜脫離[3]。本病既往采用藥物治療為主,藥物有助于控制炎癥及出血的吸收,但無法制止新生血管的反復(fù)出血[2]。自玻璃體切割應(yīng)用于臨床以來，對此病所致嚴(yán)重玻璃體積血的治療效果有了明顯提高，但并不能解決術(shù)后再出血的問題，激光光凝治療為此開辟了一個新領(lǐng)域。我們采用玻璃體切割聯(lián)合氬激光治療Eales病既恢復(fù)了玻璃體的透明度，同也有效控制了術(shù)后再出血。在治療時機的掌握上，手術(shù)效果與手術(shù)時機有密切關(guān)系。以往多認(rèn)為宜在出血3～6個月后進行玻璃體切割術(shù)。筆者認(rèn)為，對嚴(yán)重的不可吸收的玻璃體積血，B超提示有局限性牽拉，有或無牽拉性視網(wǎng)膜脫離，因存在視網(wǎng)膜脫離的危險因素，應(yīng)及時選擇玻璃體手術(shù)；玻璃體積血已穩(wěn)定2～3個月，且吸收不明顯者，或有明顯牽拉性脫離者先行玻璃體切割術(shù)，而后在術(shù)中或術(shù)后補充光凝；玻璃體內(nèi)已有粗大血管形成，或有明顯纖維血管膜，或有較大的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，此時激光無能為力。所以激光一定要在早期施行。熒光造影對Eales的治療有著決定性的指導(dǎo)意義。所以,我們注意到術(shù)前對具備熒光造影條件者均行熒光造影,同時對治療后的病人,3～6個月再行熒光造影,定期隨訪,對再次出血的病人及時發(fā)現(xiàn)并補充激光治療。

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)光凝術(shù)能有效治療Eales病，使視力提高，而且能減少新生血管的增加。

[1]惠延年.眼科學(xué)[M].5版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社,2001：149.

[2]斯克里普斯研究聯(lián)合治療去除腫瘤和視網(wǎng)膜病新增生的血管[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2007(3):7.

[3]王慶瑛,周忠友,陳志敏,等.視網(wǎng)膜靜脈周圍炎玻璃體出血的手術(shù)治療[J].眼外傷職業(yè)病雜志,1998,20(2):114.