賁門癌的手術治療分析

高金水

賁門癌是消化道常見惡性腫瘤。一般指癌中心在胃食管連接線上下2cm之內的癌。由于胃食管連接部位黏膜肥厚，淋巴管豐富，無幽門樣屏障結構，從而有利于癌細胞浸潤。而且賁門癌往往分化程度低，惡性程度高，低分化腺癌及黏液腺癌比例遠高于胃中下部癌，向食管側侵犯能力強[1]。經腹賁門癌根治術是經腹腔切口行賁門癌根治術，由于經腹游離食管可達6～7cm，吻合器的廣泛應用使盡可能長地切除食管成為可能，因此，經腹手術可以滿足大多數手術需要。我院2006年12月～2010年12月間收治賁門癌患者16例，經腹對其進行了手術治療，效果滿意，現將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年12月～2010年12月間收治賁門癌患者16例，男13例，女3例，年齡42～79歲，平均（59.3±2.1）歲；患者病程2～19個月，平均（6.3±1.6）個月。本組患者臨床表現：吞咽困難11例、體重下降與消瘦13例、上腹明顯疼痛5例、持續吐粘液6例、出血1例、嗓音嘶啞2例。患者術前均經胃鏡檢查和上消化道造影檢查確診為賁門癌，其中5例患者合并其他疾病（冠心病2例、高血壓1例、心臟病1例以及支氣管哮喘1例）。

1.2 手術方式

早期病變的治療推薦采用手術治療；進展期病變的治療方法多樣，如放、化療，熱療，手術治療乃至晚期的姑息性治療及中醫中藥治療等。手術根治包括病灶及其周圍正常組織的切除和局部淋巴結（如賁門左右、胃大小彎側及腹主動脈旁淋巴結等）清掃，由于賁門胃底癌的位置，常根據腫瘤大小及侵犯范圍決定行近端胃大部切除術或全胃切除+空腸代胃術。由于賁門胃底癌的特殊性、食管腹段長度的限制、手術視野的暴露情況以及術中處理的難易，常將賁門胃底癌的手術治療歸于胸外科范疇，經胸腔經膈肌行根治術或經胸腹聯合切口行根治術。

當腫瘤侵及鄰近臟器，術中只要沒有發現肝臟血行轉移、淋巴結廣泛轉移和腹膜種植轉移等，局部病變允許行聯合臟器整塊切除，如患者的身體狀況許可，則可施行聯合臟器切除術。吻合完畢，距吻合口2～3cm處縫合一層包埋吻合口。關閉膈肌前置胸腔閉式引流管。

2 結果

本組患者均進行手術治療，近端胃大部切除12例，全胃切除4例。圍手術期無死亡病例，平均手術時間180min，術中出血量平均350ml，術后平均恢復時間11d。肺部感染1例，經痰培養后應用敏感性抗生素治療得到控制。1年生存率50.0%(8/16)，3年生存率31.3%(5/16)。

3 討論

早期賁門癌病人缺乏典型的特征性表現，上腹部不適、輕度食后飽脹、消化不良心窩部隱痛等癥狀，都易與消化性潰瘍癥狀相混淆，引不起病人的重視吃些胃藥應付一下。一直到吞咽困難加重才來就醫。賁門癌另一始發癥狀是上消化道出血表現為嘔血或是柏油便。根據出血的嚴重程度或伴隨虛脫休克，或表現重度貧血，此種情況的發生率約占病人的5%[2]。由于缺乏梗噎癥狀，此種病人易被誤診為消化性潰瘍出血由腹部外科醫師手術，術中方始確診。也正是因為多數系急診手術各方面準備不夠充分，這類病人手術并發癥發生率和死亡率都較高，療效不佳，晚期病例除了吞咽困難，還可出現上腹和腰背的持續隱痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后組織，此時為手術的禁忌證。

經腹賁門癌根治術是經腹腔切口行賁門癌根治術，由于經腹游離食管可達6～7cm，吻合器的廣泛應用使盡可能長地切除食管成為可能，因此經腹手術可以滿足大多數患者需要。由于胃的上部腫瘤主要的淋巴結轉移是向下為主的，所以對于賁門部的腫瘤只要食道下段沒有累及應該首選經腹部切口，不僅可以充分的暴露病變部位，方便進腹切除5cm的食道，還可以清掃食道裂孔旁的淋巴結及相應區域淋巴結，有利于提高長期無瘤生存期[3]。另外，賁門癌多主張行全胃切除術，全胃切除的生活質量和5年生存率明顯優于近段胃切除術，也支持經腹手術。此外，由于腫瘤病人相對高齡，往往合并有其它疾病，而且大多營養狀況較差。因此就耐受麻醉手術能力而言經腹手術相對于經胸手術有明顯的優越性。

經腹手術在近期并發癥尤其是肺部并發癥（包括肺炎、肺不張）和胸腔積液以及圍手術期死亡率方面明顯低于經胸手術，而這些并發癥有時是十分嚴重的，甚至是致命的。至于經腹手術在手術后恢復時間、以及治療費用和病人痛苦上，與經胸手術對比更有其無可爭議的優勢。總而言之，經腹手術從手術的徹底性、可行性和降低圍手術期并發癥發生率、死亡率各方面看是完全可行的，而且總體遠期療效并不遜于經胸手術。因此，對賁門癌的手術治療在手術徑路上，應以首選經腹手術為宜。賁門癌手術（包括經胸、經腹手術方式）是胸外科常規開展的手術，我們根據病人的具體情況結合實際，認真分析，因人制定、因病制定和選取當前最好手術方式，以提高療效。

綜上所述，經腹切開膈肌徑路治療賁門癌不僅具有較好的手術根治性，而且與經胸手術相比，更具安全性，能降低圍手術期并發癥的發生率及手術死亡率，縮短手術時間和術后恢復時間。且總體療效并不差于經胸手術，特別適合于年老體弱、有心肺功能障礙的患者。我們認為該術式有良好的效果，是治療賁門癌較好的手術方式。

[1]李輝.現代食管外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:387.

[2]鄭永波,黃祥成,何仕平,等.胃底賁門癌手術入路的探討[J].第一軍醫大學學報,2003,23(11):1226-1227.

[3]肖文光,劉建超,陳利華.賁門癌淋巴結轉移50例.世界華人消化雜志,2000,8(4):485.