鼻內鏡下青少年鼻中隔偏曲微創手術治療138例報道

賈全凡 趙玉蓉 王海生 任賢靈

隨著鼻內鏡技術在臨床上的不斷完善和CT、MRI等影像學的發展，對于青少年鼻中隔偏曲的治療有了一個新的認識，手術適應證逐漸放寬。國內也多有許多報道證實青少年鼻中隔成形術后鼻部及面部發育無明顯異常[1]，我科于1998年7月～2000年12月共收治少年鼻中隔偏曲并在鼻內鏡下手術治療138例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者138例，男68例，女70例；年齡10～16歲，平均14.1歲。主要臨床癥狀為鼻塞、膿涕98例、反復鼻出血25例、頭痛為主3例。所有患者均經保守藥物治療如口服抗生素、鼻淵舒口服液，鼻腔使用減充血劑及綜合治療無效或者效果欠佳，入院前行鼻內鏡和鼻竇CT檢查：138例中“C”形彎曲51例，“S”形彎曲21例，嵴狀或棘狀突起27例，高位偏曲伴低位嵴狀突起39例；偏曲壓迫下鼻甲69例，壓迫中鼻甲51例，一側下鼻甲代償性肥大者45例，伴鼻竇炎24例，8例鼻竇炎中伴鼻息肉9例。

1.2 手術方法

術前測量外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角度，術中12例全身麻醉，其余126例均用丁卡因表面麻醉及利多卡因浸潤麻醉，有19例患兒術中酌情肌注鹽酸哌替啶0.8mg/kg。對于單純患鼻中隔偏曲者，采用德國Wolf鼻內鏡系統，而吸引器頭是使用內耳手術吸引器頭，對于鼻中隔前份軟骨部為主的偏曲，作鼻中隔皮膚粘膜交界處縱形切口，分離高位及低位黏骨膜，用中鼻甲剪剪斷軟骨，上份距離鼻頂3mm，平行鼻骨前聯合及鼻頂，下份盡量平行鼻底，輕壓四方軟骨復位，矯正不理想時，作水平切口切斷軟骨再復位；鼻中隔骨部“C”形或“S”形偏曲以及從前至后的嵴狀突，作鼻中隔縱形切口，分離同側粘骨膜，咬除篩骨垂直板前端1～2mm，經軟篩縫分離對側粘骨膜，在篩骨垂直板上端由前向后剪斷復位，犁骨予以骨折復位，骨嵴予以切除；對于棘狀突等局部偏曲者，則采取局部偏曲前方切口[1]，然后用骨鑿除去偏曲的骨質；對于鼻中隔偏曲合并慢性鼻竇炎患者，先行偏曲矯正，再行中鼻道開放術，以開放中鼻道、清除阻塞病變、改善引流為主；合并下鼻甲肥厚息肉變，行下鼻甲外移術或者部分切除術。術畢用高分子止血膨脹海綿局限性填塞黏膜剝離區域并保持中隔居中，下鼻甲部分切除及外移患者則填塞下鼻甲并保持一定壓力。術后抗感染、抗炎及對癥治療。第3天清晨抽取填塞物，部分提前1天抽取凹陷側填塞海綿，填塞平時間均36h。抽取填塞物后行鼻腔清理及鼻腔噴用生理鹽水，術后6～7d出院。

2 結果

隨訪1年以上，部分長達11年，其中113例隨訪至18歲；138例患者中132例鼻中隔均獲滿意矯正，臨床癥狀消失或明顯改善，2例術后半年息肉不同程序復發，4例下鼻甲再次肥大，4例鼻腔粘連，分離后治愈。鼻塞癥狀復又出現，總有效率為95.6%。所有患者外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角均正常，無鼻中隔穿孔，外鼻畸形等并發癥。

3 討論

青少年鼻中隔偏曲手術矯正的年齡如同兒童鼻竇炎一樣，隨著鼻內鏡技術的逐步完善而逐漸放寬，但由于顧慮術后鼻部及面部發育受影響等原因，對青少年鼻中隔偏曲者行手術治療持慎重觀點[1-2]。本組中138例學生因鼻中隔偏曲致鼻塞、頭昏、頭痛、出血，藥物治療效果不佳而影響學習，基于這些原因，我們對這些患者實施了手術治療。結果顯示：治療效果良好，沒有出現鼻部及面部發育受影響的情況，患者及家屬均樂于接受手術治療。我們認為對有適應證的青少年鼻中隔偏曲患者，鼻中隔偏曲手術矯正是較好的治療方法。

通過本組的138例治療觀察，鼻內鏡治療青少年鼻中隔偏曲微創手術要注意一下幾點：

①術前應常規測量外鼻長度、鼻與面部角度及鼻唇角度，鼻部CT、鼻內鏡檢查確定具體手術方法，并作術前溝通及講解，消除患兒緊張情緒，患兒大多能在局部麻醉下完成手術。②青少年鼻腔相對較小，鼻內鏡下施行手術，照明度好，采用較小的手術器尤其是使用較細的吸引頭能夠減少黏膜損傷，方便操作。③青少年鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和犁骨較小，可塑性好，術中只需復位偏曲部分軟骨，去除局部偏曲的骨即可，盡可能地保留骨性支架，既矯正了鼻中隔偏曲，又保留了鼻中隔的軟骨－骨性支架，不必過分追求鼻中隔絕對解剖直立，術后對兒童鼻面部的發育不會造成太大影響。④鼻內鏡直視下填塞鼻腔，能確保鼻中隔位于正中位，因手術損傷小，出血少，填塞無需過緊，部分切除病死下鼻道可不填塞，能明顯減輕術后鼻塞、頭痛等不適癥狀。

總之，我們認為，青少年鼻中隔偏曲手術矯正的年齡如同兒童鼻竇炎一樣也隨著鼻內鏡技術的逐步完善而逐漸放寬。但手術范圍應盡量局限，手術方式以微創為適宜。鼻內鏡下局限性鼻中隔成形術，以最小的損傷有針對性地解除由鼻中隔偏曲引起的壓迫和阻塞等問題。不過多地分離黏軟骨膜，減少損傷和術后鼻腔的填塞范圍，減輕患者痛苦，符合微創手術要求，可以在保守治療效果欠佳情況下實施。

[1]陶澤璋，黃小林，華清泉，等.青少年鼻中隔形成術[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3):223-223.

[3]姜泗長.手術學全集·耳鼻喉科卷[M].北京:人民軍醫出版社，1994：319-323.