16例側腦室內腦膜瘤臨床分析

蘇保軍 林博 代向斌 柴善義

16例側腦室內腦膜瘤臨床分析

蘇保軍 林博 代向斌 柴善義

目的 分析側腦室內腦膜瘤臨床特點及顯微外科手術全切除腫瘤的處理方法和注事意項。方法 對16例腦室內腦膜瘤臨床表現、診斷、治療進行回顧分析。結果 本組病例腫瘤全部切除,無手術死亡。結論 臨床表現結合CT、MRI影像可做初步診斷,選擇合理的手術入路,應用顯微外科手術全切除室內腦膜瘤效果滿意。

側腦室內腦膜瘤;臨床表現;手術

側腦室內腦膜瘤好發于35～70歲人群,其中女性發病率是男性的2倍[1],無特異性臨床表現。回顧2000～2009年我院16例側腦室內腦膜瘤臨床特點及顯微外科手術全切除腫瘤的處理方法和注意事項。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,男5例,女11例,年齡19～56歲,平均35.6歲:所有患者均經手術病理證實。臨床表現均有不同程度的頭痛、頭暈,其中4例頭痛為發作性,與體位改變有關,發作時合并惡心、嘔吐:肢體活動障礙2例,癲癇1例,精神癥狀1例。體征：錐體束征2例,視乳頭水腫8例,同向偏盲1例,病程為2個月至10年。

1.2 影像學資料 7例位于左側側腦室三角區,6例位于右側側腦室三角區,3例位于左側側腦室三角區及體部。頭部CT檢查,可見側腦室三角區高密度影,MRI表現5例呈分葉狀,11例呈類圓形,邊界清楚,可見點狀鈣化,周邊腦組織有低密度水腫帶,增強掃描后腫瘤呈不均勻強化,病灶呈明顯占位效應,常合并不同程度幕上腦積水。5例行腦血管造影,3例可見脈絡膜前動脈增粗增大并屈曲上抬。1例可見脈絡膜后動脈側移,1例可見大腦內靜脈拉直側移。

1.3 手術方法 均全麻插管顯微手術治療(頂枕三角區入路9例、顳中回入路7例)。

2 結果

2.1 病理結果 纖維型11例,上皮細胞型4例,血管型1例。

2.2 治療結果 全切16例,無手術死亡。術后主要并發癥:同向性偏盲2例,腦室炎1例,腦室出血l例,癲癇1例。

2.3 隨訪 10例患者獲得隨訪,隨訪期6個月至4年,平均2年。其中2人自然死亡。隨訪結果：完全正常11例,癲癇1例,同向性偏盲2例。

3 討論

目前普遍認為,腦膜瘤起源于蛛網膜的帽狀細胞,這種細胞在蛛網膜粒最多,故絕大多數腦膜瘤位于硬腦膜。但側腦室內脈絡叢組織也有蛛網膜細胞,故少數腦膜瘤可依附在側腦室脈絡叢及脈絡組織細胞,而三角區的脈絡叢組織比較豐富,所以側腦室腦膜瘤多好發于三角區[2],腦膜瘤起源于蛛網膜細胞,這種細胞在蛛網膜粒最多,側腦室內脈絡叢組織也有蛛網膜細胞,而三角區的脈絡叢組織比較豐富,所以側腦室腦膜瘤多好發于三角區[3]。

因側腦室內腫瘤是在腦室內生長,早期神經系統損害不明顯。就診時腫瘤多已較大,病人已出現顱內壓增高的表現。故臨床表現常見頭痛、視盤水腫。這些病人僅有陣發性頭痛史,而缺乏定位體征,未被重視。突然發作頭痛是由于變換體位時腫瘤壓迫室間孔,引起急性顱內壓增高。側腦室腦膜瘤對大腦皮質損害輕微。晚期也會因為壓迫鄰近腦組織而出現輕微面癱與肢體乏力等定位癥狀或體征。

雖然腦室內腦膜瘤部位深,但大部分可經外科手術成功切除,但是也存在一定的并發癥和死亡率。因此術前必須充分考慮患者已有的神經功能障礙和手術目的,同時根據腫瘤的部位、大小、生長方式以及腫瘤的血供和腦室大小,選擇最佳的手術入路。術前對腫瘤的血供以及腫瘤分塊切除的可能性應有充分評估。手術入路的選擇原則是：操作空間足夠大,必要時可以在非功能區環形切除部分皮質,保證操作空間,減少牽拉皮層,盡可能暴露腫瘤的供血動脈。手術入路較多如枕葉入路、頂葉入路、縱裂入路、顳枕入路和顳中回入路,一般取以下三種入路[4-5]:①頂枕三角區入路適合于側腦室大多數腫瘤的切除,優勢半球為避免語言功能障礙可選用頂枕或頂間溝入路,在頂葉距中央溝后4cm～5cm,至頂枕溝的縱向皮層造瘺,操作在感覺區后方,角回、緣上回上方,適用于位于側腦室三角區及體后部、向枕角擴展;②額中回入路適合于累及前角和三腦室腫瘤,且易于顯露脈絡膜前動脈;③顳中回入路適合三角區和顳角的腫瘤,在顳中回中后1/3作橫型皮層造瘺,平行視放射可減少術后偏盲發生,而且便于處理腫瘤供血,且術后視野缺損最少。術中操作要點:皮層切口定位要求準確,行腦室穿刺,切開皮層前,以圓鈍穿刺針穿刺,確保以最短距離進入側室,以免偏離方向,造成不必要的損傷,并放出部分腦脊液,切開皮層,棉片保護,腦壓板牽拉,避免過度牽拉,暴露腫瘤,必要時可以切除部分腦皮質,暴露腫瘤的同時要保護好腦室系統的靜脈,以及腦室旁靜脈系統,防止深部靜脈血栓形成導致術后的神經功能缺失,乃至昏迷。尋找腫瘤的供血動脈時,可輕輕牽開腫瘤,避免牽拉過度造成大出血。只有先處理供血動脈,才能再處理腫瘤。結扎腫瘤供血動脈后,大的腫瘤即可囊內分快切除以減少體積,避免過度牽拉腦組織。小的腫瘤即沿腫瘤邊界分離直至腫瘤完全與腦室壁游離,再小心娩出。腫瘤切除后,注意仔細止血,取出腦室內壓迫止血的明膠海綿,反復沖洗腦室,增生之脈絡叢予電凝切除,減少腦脊液分泌。

側腦室腦膜瘤手術操作上有一定的難度,但是顯微技術的提高和器械的改進手術治療腦室腫瘤取得良好效果[6]。實踐證明,選擇合理的手術入路,術中操作精細,完全能夠將腫瘤徹底切除,患者的術后恢復也比較好,本組患者無一例因手術導致死亡。

[1]高元桂,蔡幼銓,蔡祖龍.磁共振成像診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2002:142-149.

[2]Cancer H,Acikgoz B,Ozgen T,et al.Meningiomas of thelaterl ventricle:report on six cases[J].Neurosurg Rev,1992,15(4):303-306.

[3]Cancer H,Acikgoz B,Ozgen T,et al.Meningiomas of thelaterl ventricle:report on six cases[J].Neurosurg Rev,1992,15(4):303-306.

[4]Gokalp HZ,Yuceer N,Arasil E.A retrospective review of 112 cases operated upon1970-1997[J].Tumours of the lateral ventricle,1998,21(2-3):126-137.

[5]Anderson RC,Ghatan S,Feldstein NA.Surgical approaches to tumors of the lateral ventricle[J].Neurosurg Clin, 2003,14(4):509-525.

[6]祝斐.側腦室腫瘤手術入路的選擇[J].中國臨床神經外科雜志,2007,12(2):116-118.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.073

252500 山東省冠縣人民醫院 (蘇保軍 林博 代向斌 柴善義)