術中膽道造影的臨床應用和評價

胡正坤 陳劍波

術中膽道造影的臨床應用和評價

胡正坤 陳劍波

目的 評價術中膽道造影在膽囊切除術中的臨床價值。方法 2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術1780例,其中LC 1440例,OC 340例。行術中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,“T”管造影93例,膽總管穿刺造影19例。結果 假陽性6例,假陰性4例。準確率97.15%。結論 術中膽道造影在降低膽道殘石率,避免膽總管陰性探查,指導制定合理的術式,以及避免膽管損傷等方面具有較大臨床價值。

膽道造影術;膽囊管;膽管

膽囊切除術中膽道造影(IOC)是常規應用還是選擇性應用的爭議,從開腹膽囊切除(OC)時代一直延續到腹腔鏡膽囊切除(LC)時代。采取常規IOC或選擇性IOC的關鍵是認識。我院自2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術1780例,行術中膽道造影456例,獲得了滿意的效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年4月～2010年10月共行膽囊切除術17 80例,男858例,女922例,年齡16～82歲。術前診斷膽囊結石1431例,膽總管結石246例,膽源性胰腺炎103例。其中LC1291例,OC489例。行術中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,“T”管造影93例,膽總管穿刺造影19例。

1.2 IOC方法 (1)經膽囊管造影：①解剖出膽囊管,確認管內無細小殘留結石再插管造影。②有結石嵌頓者,在結扎處剪一魚口狀切口,用分離鉗擠捏膽囊管,將結石擠出,如有困難可擴大該剪開口或將膽囊管縱向剪開1～2mm。經膽囊管剪開口插入特制的造影針。取平臥位,注入38%的泛影葡胺40ml,同時攝片一張。如發現結石則切除膽囊后繼續行膽總管切開探查、纖維膽道鏡取石和T管引流。(2)術中“T”管造影術中膽總管探查并置“T”管,行“T”管術中造影檢查有無結石殘留。如用膽道鏡探查取石可不用術中“T”管造影。(3)經膽總管穿刺造影:①膽囊管內有較大結石嵌頓致使膽囊管極短者。②膽囊萎縮或膽囊三角結構不清者。可行膽總管穿刺造影可減少膽道損傷。

1.3 結果 術中膽道造影456例。其中膽囊管造影344例,具有相對膽總管探查指征者89例,陽性發現34例,其中膽總管結石27例,肝內結石7例,假陽性2例。假陰性2例。另255例無膽總管探查指征,行常規經膽囊管膽道造影,陽性發現5例。“T”管造影93例,陽性發現4例,假陽性3例,假陰性2例。膽總管穿刺造影19例,陽性發現3例。術中造影組無一例膽管損傷。未行術中造影組有2例膽管損傷。

2 討論

2.1 IOC應用的爭議 IOC在臨床應用之前,膽囊切除術中膽總管的探查只能根據臨床指證及術中對膽總管的觸摸。1932年Mirrizi首先描述了IOC后,IOC的廣泛應用使OC術中的膽總管探查率由原來的65%降至25%;而陽性探查率則由原來的25%升至60%[1-2]。據資料統計,在英國只有14%的外科醫生選擇常規IOC,32%使用選擇性IOC,另外52%的外科醫生使用其它方法以達到同樣的目的[3]。在美國,只有不足50%的醫療中心在LC術中使用常規IOC[4]。國內一組LC術中施行常規IOC的報道認為,常規IOC不僅有助于發現和排除膽總管結石,還可有效地防止膽管損傷[5]。本組根據篩選標準對1380例膽囊切除術中的456例施行了IOC,選擇率為33.0%,效果尚屬滿意,陽性發現46例,無一例膽管損傷。因此認為,選擇性IOC同樣可以有效地防止膽總管結石殘留。

2.2 IOC與膽總管殘余結石 Kozoll[6]報道,在非膽結石病變死亡者的尸解中無臨床癥狀膽總管結石的發生率為4%,可見并非所有的膽總管結石均引起臨床癥狀。Murison[7]根據一組前瞻性的隨機對照試驗發現,常規IOC組12%的患者攜帶無癥狀結石,而另一組未經IOC的患者在術后3年的隨訪中未出現任何膽總管結石殘留的癥狀,尤此認為無癥狀結石術后引起臨床癥狀的可能性很小。因此,選擇性IOC是發現膽總管結石和防止結石殘留的較好方法。本組選擇性IOC陽性發現率38%,常規IOC為1.96%。

2.3 IOC和術中膽管損傷 IOC對膽管損傷有無預防價值,也有爭議。Carlson的非隨機對照研究表明,IOC不能預防膽管的損傷,319例LC中惟一的膽管損傷發生在行IOC的患者上[8]。Raute[9]等報道使用選擇性IOC的大宗病例LC中無一例膽管損傷。術中辯清膽道解剖及變異,是膽囊切除術中避免膽道損傷和病變殘留的關鍵所在,而術中膽道造影可準確、完整地顯示膽管之間的相互關系,對外科醫生識別膽道變異有很大幫助。本組造影中發現Mirizzi綜合征2例,膽囊管開口于右肝管的膽管變異2例,膽囊管開口于膽總管左側壁17例。行IOC了解三管走行再處理,可避免膽管損傷及病變殘留。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.070

753000 石嘴山市第二人民醫院普外科 (胡正坤 陳劍波)