心血管內科PBL教學中循證醫學思維的培養

潘閩 姜敏輝 李曉飛 潘海燕 朱健華

心血管內科PBL教學中循證醫學思維的培養

潘閩 姜敏輝 李曉飛 潘海燕 朱健華

以問題為基礎的教學方法（PBL）有利于學生積極主動學習及臨床思維能力的培養。循證醫學以病人為中心，從解決臨床實際問題出發，尋找并評價證據，綜合分析后指導疾病的診斷、治療。在心血管內科臨床教學中，以PBL教學方法為基礎，輔以循證醫學思維的培養，有助于學生主動掌握和評價臨床疾病的診斷和治療。

PBL；循證醫學；心血管內科；教學方法

隨著醫學模式由生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變，新的醫學教育理念層出不窮。而PBL和循證醫學的出現和發展為臨床醫學教育注入了新鮮血液。PBL（problem based learning）即“以問題為基礎的學習”，目前已成為醫學教育發展的方向之一,通過國內外眾多醫學院校的教育實踐，顯現出良好的效果[1]。循證醫學(evident-based medicine, EBM)教育為新的臨床醫學教育觀，其實質是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式[2]。這兩種教學方法都有別于傳統的教學模式，我們在心血管內科臨床教學中同時引入了這兩種概念，結合兩者的優勢，取得了良好的教學效果。

1 PBL教學模式在心血管內科臨床教學中的優勢

PBL教學模式由美國神經病學教授Barrows1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創，該模式是教師引導下的以學生為中心的教學方式。這種教學方法的目的是培養學生的自學能力、臨床思維能力以及創新能力等。心血管內科是內科學的重要組成部分，其學科的發展相當迅速，新的理念及新的研究不斷涌現。同時，心血管內科又與基礎及臨床醫學中的其他學科聯系緊密，學科間交叉甚多。因而學生在心血管內科的學習過程中，需要吸收大量的信息。但單純記憶心血管內科所有的診斷指標、治療原則是遠遠不夠的，因為學生無法在相關學科知識的基礎上掌握心血管內科的學習內容，同時臨床思維和判斷的實際能力要比記憶信息的能力更為重要。這就需要在臨床教學中運用PBL教學方法，以激發學生的求知欲，培養正確的臨床思維方法，增強學生的自主學習能力及探索能力。我們發現，與傳統教學模式相比，PBL教學模式在心血管內科臨床教學中有以下幾點優勢：①有利于學生正確的臨床思維能力的培養。心血管內科病種繁雜，臨床表現千變萬化，學生遇到具體的患者時，常常感到難以和書本一致。PBL教學法創設了“問題的情景”，將臨床實際案例引入教學中，把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中。通過對病例的實際分析，小組討論以及教師的引導，使學生學會“去偽存真”，發現問題、分析問題并解決問題，從而培養正確的臨床思維能力。②有利于學生積極主動學習。PBL教學法突破了傳統教學模式的限制，以學生為主體，學生在發現問題、解決問題中學習。帶著問題到查閱相關文獻資料，尋找答案，從時間和空間上給予了更大的學習自由度，并養成積極主動學習的能力。③有利于學生協作能力的培養。現代醫學強調學科內、學科間的相互協作與溝通，而PBL教學法就是以團隊為單位的教學過程，強調學生間的交流與合作，在學習過程中逐漸形成良好的團隊精神。④有利于師生共贏。PBL教學法在學生的主觀能動性得到發揮的同時，也促進了教師綜合能力的提高。教師不僅需要精湛的專業知識，同時還需要具備與疾病有關的基礎知識，才能選出典型的病例，滿足學生的求知欲。另一方面，教師還需要具備較強的組織溝通能力、語言表達能力以及分析歸納能力。做到教學相長，師生共贏。

2 循證醫學教育在心血管內科臨床教學中的優勢

循證醫學是一門發展迅速的新興學科，1992年由Sackett教授提出，其核心思想是運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究證據，結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的愿望來診治病人[3]。而傳統經驗醫學模式以理論推理及個人經驗為基礎，以上級醫生或專家意見為指導制定醫療決策。存在一定的主觀性和盲目性,使得一些醫療決策無益、甚至有害。循證醫學的核心是證據。根據證據制定醫療決策，使臨床醫學的診療工作從臨床經驗的水平提高到有充分依據的科學高度。這就要求改變原有的培養臨床醫師的模式。當前互聯網技術的普及發展為實現循證醫學提供了條件,因而在心血管內科臨床教學中開展循證醫學教學是十分必要的，也符合醫學教育的發展趨勢。此外，傳統醫學教育內容上更新慢，常常難以將心血管內科最新進展納入其中。既往的研究發現，醫學生畢業年限越長，掌握新知識的情況越低[4]。而循證醫學要求從日新月異的醫學發展中獲取最新、證據級別最高的臨床研究，以不斷提高臨床診療水平，其實質是一種新式高效的終身學習的臨床教育模式，并對醫學生素質的全面提高起推動作用。

3 在PBL教學中培養循證醫學思維

PBL和循證醫學在心血管內科臨床教學中均取得了很好的效果，但如果能夠把二者結合起來,將會相得益彰、事半功倍。一方面，PBL教學模式是在教師的引導下，將要講授的內容歸納成問題，圍繞問題的產生、演變、結果、解決問題的途徑與方式及其利弊等進行講解。PBL教學模式的講授和步驟與循證醫學尋找“最佳研究證據”的過程是一致的。另一方面，循證醫學以病人為中心，從解決臨床實際問題出發，提出問題，尋找并評價證據，綜合分析后指導疾病的診斷、治療。循證醫學教學的內涵與“以問題為中心”的PBL教學模式也是一致的。因而，在實際臨床教學過程中，我們結合具體病例進行對學生進行PBL訓練，并按照循證醫學的5個步驟實施。如在講授急性ST段抬高性心肌梗死時，首先根據患者的病情由教師提出問題：診斷和鑒別診斷的依據?下一步的治療方式?哪些情況下首選急診PCI?術后應用哪些藥物?溶栓的指征是什么?等等。然后指導學生查找資料，通過互聯網檢索相關的循證醫學信息，同時查尋Cochrane圖書館，獲得臨床指南和證據。并幫助學生評價證據。最后，由學生代表及教師進行總結，并由教師對疑難問題進行透徹解析。通過這樣的教學方式，能夠充分提高學生的學習主動性及積極性，學會用科學的思維方式獲取新知識、新技術，以正確解決臨床實踐中的問題。同時引導學生正確運用循證醫學，嚴格按照循證醫學的思維方式，作出心血管內科疾病的正確診斷及合理治療。

總之，與傳統教學模式相比，在心血管內科臨床教學中PBL結合循證醫學的新的教學模式具有明顯的優勢。兩者相結合的教學方法是以PBL教學方法為基礎，輔以循證醫學思維的培養，在研究和解決臨床實際問題的過程中運用循證醫學的手段和證據來指導疾病的診斷、治療。這種新的教學模式深受學生們的歡迎，也取得了良好的教學效果，值得在今后的教學工作中加以推廣。

[1] 胡民勤.PBL教學在護理教育中的應用與思考[J].當代醫學, 2010,16 (3):157-158.

[2] 郭玉珊,黃海,王毅.循證醫學方法在臨床教學中的應用[J].當代醫學,2010,16(2):161.

[3] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et a1.Evidence Based Medcine：what it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):7l-72.

[4] Ramsey PG, Carline JD, Inui TS, et a1.Changes over time in the knowledge base of practicing internists[J]. JAMA, 1991,266(8):1103-1107.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.22.117

226001 江蘇省南通大學附屬醫院心內科 (潘閩 姜敏輝李曉飛 潘海燕 朱健華)