針刺配合去大骨瓣減壓術治療腦外傷后遺癥臨床研究

周元明

腦外傷后遺癥 (post-traumatic brain syndrome)指腦外傷病人在恢復期以后，長期存在的一組自主神經功能失調或精神性癥狀。包括頭痛、記憶力障礙、注意力集中障礙、定向力障礙、語言障礙、失眠、疲勞等癥狀。筆者自2008年1月～2010年12月，采用針灸配合去大骨瓣減壓術治療本病，獲得了較滿意的療效。同時，設立對照組，即與傳統的康復鍛煉治療做對照，進行簡易智能狀態檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例顱腦外傷的神經外科住院病人，其中男性54例，女性26例，年齡18～59歲，平均32歲，全部病人術前均經頭顱CT檢查明確診斷，并行標準化去大骨瓣手術，將之隨機分為2組。分組方法：采用山東大學陳國民博士開發的“簡明統計軟件10.32版”的“隨機分組”功能項，設計2組各40例的隨機分組，其中第1組由1～80隨機數字中的40個數字組成，第2組由1～80隨機數字的另外40個數字組成，并將其打印備查。按病人入院時間先后編號、查表，如果該編號落入第1組號碼即將其編入治療組，編號落入第2組號碼則將其編入對照組，編號滿80即止。2組病人年齡、性別、病程長短、病情嚴重程度、教育程度等相互比較并無顯著性差異，具有可比性。入組病人符合以下入組標準：①已經接受去大骨瓣減壓術；②格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≥14分，神志清醒，神經系統檢查無陽性體征；③年齡＜60歲并≥18歲；④愿意接受各種量表調查和評估；⑤文化程度在初中以上；⑥伴有頭痛、頭昏，失眠、多夢、耳鳴、心悸、多汗、注意力不集中、記憶力減退，惡心及食欲下降等自覺癥狀。排除以下情況病人：①GCS評分≤13分；②術后病人有嚴重的視覺和（或）聽覺障礙；③有精神疾病或精神疾病家族史；④初中以下文化程度。

1.2 治療方法 （1）一般治療方法：病人在去大骨瓣手術后7～9天，符合入組標準者即開始早期肢體機能訓練和康復治療。請康復理療科醫生對病人進行按摩推拿及康復鍛煉，肢體按摩應從遠端關節開始，應按肢體正常功能方向開始，先行被動運動，一開始因疼痛病人不愿活動，此時應安慰鼓勵并稍加強制，活動從短時間小運動開始，逐步增量，應鼓勵盡早恢復自主活動；對頸背部可采用抹法、揉法、彈撥等按摩手法，主要作用于頸肩部兩側肌肉、及背部督脈、膀胱經流注之處。對四肢則采用撩法、揉法、彈撥、牽抖、拔伸法等按摩手法，主要作用于陽明經、膽經、肝經流注之處。對生活不能自理者，要進行生活習慣訓練，防止精神狀態繼續衰退。同時，針對病人情況予語言康復、注意力和集中力的訓練、記憶的訓練、思維的訓練、行為障礙訓練等各種康復訓練。（2）治療組：采用一般治療方法，同時配合針刺治療。針刺上肢主穴：肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關、(對側)合谷；下肢主穴：足三里、太沖、陽(陰)陵泉、解溪、承山。配穴：伴語言障礙者配廉泉、四白、頰車、地倉、太陽、陽白；伴便秘者可加支溝、承山、腹結；伴癲癇者可用神門、內關；伴消化性潰瘍者可加內庭穴。上下肢穴位交替針刺，隔日1次。選取2寸毫針，常規消毒，其中雙側曲池、對側合谷、陽陵泉通電予電針治療，電針儀為G6805-B型，用頻率3Hz連續波，以病人能耐受為度，時間為30min。針刺以8天為1周期，休息2天，繼續下一周期。以30天為一個療程。（3）對照組：只采用一般治療方法，以30天為一個療程。

1.3 療效標準 （1）療效標準參照文獻等[1]制訂：痊愈：臨床癥狀全部消失，能正常生活和工作，誘發因素對其無影響；顯效：臨床癥狀基本消失，能正常生活，恢復大部分勞動能力，誘發因素可致輕度臨床癥狀；好轉：臨床癥狀大部分消失，誘發因素可使病情復發；無效：癥狀無明顯改善。（2）兩組治療前、后，采用簡易智能狀態檢查量表(Mini—Mental State Examination，MMSE)對病人神經功能進行評分。該量表由20個問題組成，共分為30小項，分為定向力、記憶力、計算力、回憶、語言。每小項回答正確記1分，回答錯誤或不知道記0分，各項分值相加之和為MMSE總分，其范圍在0～30分，MMSE＜24分說明病人有認知功能缺損。MMSE檢查時間為第一療程開始第一天、第三個療程最后一天，由受過專門培訓神經內科醫生負責實施。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0統計學軟件，將MMSE各項評分用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用方差分析和x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均經3個療程治療后判定療效。其中治療組：痊愈24例，好轉13例，無效3例，治愈率為60%，總有效率92.5%；對照組：痊愈16例,好轉16例，無效8例，治愈率為40%，總有效率為80%。治愈率、總有效率兩組相比較，經x2檢驗，P＞0.05，差異無統計學意義，說明針刺配合去大骨瓣減壓術治療腦外傷后遺癥有著相近的治療效果。兩組治療前、后，進行MMSE量表評分，各指標比較見附表1。兩組在記憶力、回憶、語言、MMSE總分等項目中無顯著性差異(P＞0.05)，但治療組還是稍優于對照組；兩組在治療后的定向力、計算力的得分有顯著性差異(P＜0.05)，說明針刺療法對于病人定向力、計算力等生活能力的調理起到了良好的調節作用。

表1 兩組患者治療前后簡易智能量表評分變化比較

3 討論

腦外傷后遺癥發病原因是器質性或為功能性，目前仍無定論。但有足夠的證據證明，很多腦外傷后遺癥的臨床表現是有其病理生理學基礎的。一般情況下，受傷后腦組織內出現點狀出血、腦水腫，繼發出現腦內小軟化灶和退行性改變，腦溝增寬、腦室輕度擴大，這些大體病理改變往往可以通過頭顱CT或頭顱MRI等醫學影像學檢查觀察到。顯微鏡下的微觀病理，往往可見神經細胞的異常變化，如軸突及髓鞘變性或壞死。這些大體病理、微觀病理的變化，可能導致腦細胞功能的減退，從而出現腦外傷后遺癥。

中醫觀點認為，頭部受外力作用導致損傷，必然損及腦氣，或血溢于脈外，血氣凝滯而清竅阻塞，致清陽不升，濁陰難降，清濁混雜而神明被擾；或外邪直傷腦髓，髓海空虛則神明失用。顱腦外傷后去大骨瓣減壓病人，因手術時導致出血，一般傷于血絡，血瘀滯于外絡，因此導致頭痛如刺，入夜尤甚，可以按瘀血辨治；而病人手術搶救之后，還當從腎、肝、脾、胃論治[2]。亦即外傷于絡，內傷于氣血、髓海、肝腎。而現代研究表明[3]，對開顱手術的病人進行針刺治療，可以增加腦血流量，改善腦組織微循環和腦組織氧代謝，對腦組織起保護作用。另外，大鼠顱腦損傷動物實驗顯示[4], 針刺能提高大鼠腦細胞中Na+－ATP酶、K+－ATP酶、Mg2+－ATP酶、Ca2+－ATP酶的活性，減輕腦組織細胞內鈣離子超載，避免神經細胞繼發性損害。而另一些研究者發現[5-6]，針刺一方面能明顯抑制腦損傷大鼠血漿內皮素的產生，促進一氧化氮生成，使其比例趨于正常；另一方面能降低腦組織丙二醛含量，提高超氧化物歧化酶活力，減輕其自由基反應，從而保護血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發展。因此，針刺治療腦外傷后遺癥是可行的。

針刺治療處方中，取手足陽明經之合谷、足三里，針之則調和氣血，使之上輸于腦。腎主骨生髓，《靈樞-海論》云：“腦為髓海”，而“髓聚為腦”，諸穴合針，可以調氣血、益肝腎，從而養腦髓；“不通則通”，通過針刺穴位以通腦絡，調氣機而化瘀血，使髓海得養而清明內持，則腦外傷后出現諸癥可除。

本研究表明，針刺配合去大骨瓣減壓術治療腦外傷后遺癥，起到改善病人的定向力、計算力等生活能力的作用。而且，該方法簡便、價格低廉，值得在臨床推廣。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005：489-490.

[2]申蕊,褚利華.針灸治療顱腦外傷后遺癥50例[J].天津中醫學院學報,2005,24(3)：163.

[3]陳建良,何升學,呂文,等.針刺在開顱術中腦保護作用的臨床研究[J].中國針灸,2003,23(6):321-324.

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[5]劉強,趙永烈.針刺對腦損傷大鼠一氧化氮及內皮素影響的研究[J].中醫藥學刊,2003,21(7):1124.

[6]劉強,趙永烈,邵晶.針刺對腦損傷大鼠自由基的影響[J].甘肅中醫學院學報,2003,20(2):19-20.