胰腺癌中醫藥研究的爭鳴與共識

王樹堂 林麗珠

當前中醫藥治療胰腺癌已成為胰腺癌綜合治療中的主要手段之一，并得到了國內外腫瘤學界的共識。中醫藥在胰腺癌的病名、病因病機、治則治法和辨證分型等方面文獻表述各異，沒有統一的標準，但同時在另一方面又存在著廣泛的共識。各家對胰腺癌的病名、病因病機、證型分類、治則治法、處方用藥的文字表述不盡相同，但認識上基本趨于一致。由于相關的文獻數目較少，涉及的樣本量較少，還不能客觀地反映胰腺癌的中醫藥診療規律，需要進一步的臨床論證。

1 中醫病名的研究

祖國醫學雖然沒有明確提出胰腺癌這一概念，但對于類似胰腺癌的癥候表現的描述在祖國醫學歷代文獻中并不乏見。范氏等根據文獻研究，將胰腺癌的古文獻命名歸屬為以下幾個病，并按出現頻次的多少依次為：“癥瘕積聚”、“黃疸”、“伏梁”、“腹痛”、“結胸”、“脾積”、“癥積”、“痞塊”、“積證”、“心痛”等。《難經》有“起臍下，大如臂，上至心下，久不愈，上下左右皆有根，病名曰伏梁，裹有膿血，居腸膏之外，不可治”的記載。金代·李東垣記載并創制“伏梁丸”。《傷寒論》中的結胸證也與胰腺癌的證候特點有相似之處。

雖然各家對胰腺癌的古文獻的命名歸屬認識略有差異，但各病名均反映了胰腺癌主要臨床證候特征，即在認識胰腺癌一病的主要臨床表現上是趨于一致的，即腹中積塊、黃疸及疼痛三大主要臨床表現。

2 中醫病因病機的研究

當代各家對于胰腺癌的病因病機認識有頗多論述。總結歷代醫家對胰腺癌的論述，對胰腺癌的病因認識大體可以歸結為四個方面:外感濕熱毒邪、情志失調、飲食失調、后天失養。胰腺癌的病因病機可以從內、外兩個方面來看：內因包括肝氣郁結，七情失調，氣機不暢，“氣有余便是火”；以及飲食失節，寒溫不調，醇酒厚味，恣食肥膩等，以致脾虛生濕，濕郁化熱，脾胃損傷，熱毒內蓄。外因為外邪中的熱、濕、毒邪直接侵入人體。內、外因導致熱、濕、毒邪互結，久之積而成瘤。而“濕、熱、毒”邪的形成，是胰腺癌發病的重要或關鍵環節。七情內傷、飲食不節，濕熱毒外邪入侵，導致脾濕困郁、氣機不暢、毒邪內蘊是本病的首要病因，各醫家對胰腺癌的病機認識雖然各有側重，但突出集中在肝膽氣機受阻及中焦脾胃功能失調兩個方面[1]。諸家觀點各有側重，或側重肝郁，或偏于脾虛,可能反映了胰腺癌不同發展階段的病機變化。總之，本病屬本虛標實之候，肝脾功能失調是病機關鍵，病位在胰，實系脾胃肝膽。

3 辨證論治與辨病論治的研究

3.1 胰腺癌證型研究

由于各醫家對胰腺癌的病因病機特點認識的差異和臨床經驗的不同，對胰腺癌的中醫證候的分型依據、分型方法、語言表述等都不盡一致。目前尚沒有較為公認的可供參考的胰腺癌辨證標準出現。證型命名的多樣化，分析可能與以下因素有關:①因患者本身的因素（包括年齡、性別、體質等）表現出不同的證候特點；②隨著疾病的演變及治療方式等的影響使證候表現有所側重；③醫家對胰腺癌病因病機的不同認識等。證型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同發展階段的證候特征。范氏將納入文獻中涉及到的證候類型作一匯總，涉及證候名稱共21種，出現頻次較多者依次為:氣滯血瘀證、濕熱證和氣血虛弱證等。

胰腺癌的中醫證型研究較為復雜，表述方法大致有以下三種:以臟腑的病理變化命名，如肝脾濕熱證、肝脾兩虛證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證；以邪實的病理因素命名，如濕熱蕰結證、氣滯血瘀證、邪毒內攻證、寒濕阻滯證等以全身的虛弱狀態命名，如陰虛內熱證、氣血虛弱證等。證候命名特點及規律是進一步研究中醫辨證分型論治胰腺癌的基礎，在一定程度上昭示了胰腺癌疾病的特點。

3.2 胰腺癌的治則治法

中醫之脾，包括現代醫學胰與脾的功能。中醫認為胰為脾之副臟，多為散膏（《難經》），所以胰病當從脾治。病位在中焦，與肝膽關系密切。李氏認為臨證時須抓住其主要病機，分清標本虛實，靈活運用健脾理氣、化痰祛濕、祛瘀散結等治法，然“扶正祛邪”為本病的主要治療原則，應根據疾病的不同階段和邪正盛衰情況而有所側重。劉氏認為胰腺癌多由于濕、熱、毒互結所引起。論治以清熱解毒、理氣化濕原則。胰腺癌發病的重要或關鍵環節，便是“濕、熱、毒”邪的形成。故清熱化濕、理氣散結為治胰腺癌根本大法。范氏統計的20篇文獻共涉及具體治則43種，雖然表述上不盡相同，但歸納起來主要有4種主要治療法則，即清熱利濕解毒類、活血化瘀類、軟堅散結類和扶正培本類[2]。

文獻歸類分析提示，治則與胰腺癌的證型相呼應，以祛邪法占多數比重，包括理氣、化瘀、清獻，結果顯示，雖然各家文字表述不盡相同，但認識上基本趨向于一致。對胰腺癌治則的分析也體現出胰腺癌的辨證論治方法較為靈活，涉及氣血津液辨證，臟腑辨證，六經辨證等，也體現了證候的復雜性。

4 中醫藥治療胰腺癌的療效

古代的醫家已經認識到本病兇險，如《素問·腹中論》論述伏梁時認為：“不可治，治之每切按之致死……此舊病也，難治。”《素問·六元正紀大論》論及積聚時曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”。劉魯明報道以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例IV期胰腺癌，中藥組1年生存率（34.37%）及中位生存期（6.07月）明顯優于化療組（11.25%、4.17月），不良反應也較輕（P<0.05）。趙景芳等運用調脾抑胰方治療42例晚期胰腺癌病人，結果這些患者治后生存期均超過6個月，生存6～l2個月者20例，13～24個月者l7例，2年以上者5例，其中最長者已生存67個月，平均生存期16個月。如賀用和等將中晚期胰腺癌分為辯證論治中藥聯合化療組與單純化療組，治療結果顯示中藥化療組腫瘤縮小以及主癥好轉情況均明顯優于化療組（P＝0.049和P＝0.002）。復旦大學附屬腫瘤醫院中西醫結合科分析134例獲得病理確診的中晚期胰腺癌患者，結果提示：全組64例，經過清胰化積為主的中藥治療，結合胰腺放療、區域性動脈灌注化療等中西醫綜合治療后，清胰化積中藥治療者中位生存（7.8個月）較非清胰化積中藥治療者（4.2個月）明顯延長，兩組有非常顯著性差異（P<0.001）。多因素分析提示，清胰化積中藥治療為獨立的預后因子。中醫藥治療胰腺癌有其優勢所在，特別是中醫藥結合放化療能起到減毒增效，提高臨床療效的作用。近年來中西醫結合治療腫瘤研究多集中在以下方面[3]：（1）利用中醫藥提高西醫療法的療效；（2）中醫藥對手術、放療、化療等西醫療法毒副作用的防治；（3）腫瘤術后的中醫藥抗復發和轉移。但多是臨床回顧性報道，研究中醫藥治療胰腺癌機理的實驗報道更是少見。

循證醫學、標準化與個體化是現代醫學發展的趨勢。中醫辨證論治的觀念充分體現了個體化的治療方案，充分體現中醫治癌“帶瘤生存”的特點。但目前中醫藥治療胰腺癌目前文獻涉及的病例數較少，也較為散在，文獻中涉及的病例可能因為時間、地域、各家經驗不同等而表述不一，體現了胰腺診治的復雜性。中醫藥治療胰腺癌臨床研究沒有統一的辨證分型標準，缺乏嚴格的循證醫學證據，臨床科研質量有待提高。各家的共識與爭鳴促進了中醫對胰腺癌的認識，必將有利于更客觀地研究胰腺癌的中醫診療規律，為胰腺癌的規范化、個體化治療提供臨床依據。

[1]周岱翰.論中醫腫瘤學的歷史、現狀與未來[J].世界中醫藥,2007,2(1):6-7.

[2]周岱翰.腫瘤治驗集要[M].廣東:廣東省高等教育出版社,1996:91-96.

[3]劉魯明.胰腺癌[A]//周岱翰.臨床中醫腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2003:188-196.