巨大褥瘡的外科治療體會

周先貴 孫崇嵐

褥瘡的發生，給患者的身心健康帶來巨大影響，同時也給患者家庭帶來沉重負擔。本文收集2003年1月～2010年7月我院收治的32例巨大褥瘡患者，行外科治療，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組32例中，男性21例，女性11例；年齡23～76歲，平均52歲；病程20d～6個月。褥瘡深度為淺度潰瘍期或壞死潰瘍期，面積3cm×4cm～20cm×16cm大小不等，“閉合性褥瘡”2例。褥瘡發生部位多為多發性，骶尾部、髖部、臀部、腰背部、會陰部、腓骨頭、跟后、肩胛骨、頭部。與褥瘡發生有關的疾病：胸腰椎骨折伴脊髓損傷后截癱17例，高血壓腦出血及腦梗塞后遺偏癱9例，顱腦損傷后昏迷、偏癱4例，下肢開放性骨折并神經損傷2例；部分病人合并糖尿病、高血壓病、貧血、低蛋白血癥、焦慮等。

1.2 治療方法 加強翻身，避免褥瘡繼續發展；抗感染，治療原發病及合并癥；增加營養；支持治療。完善術前檢查，積極術前準備。保護皮膚，清潔瘡面，促進愈合。逐步清除壞死痂殼及壞死皮下組織，待創面肉芽新鮮，行褥瘡創面的修復，方式：鋼絲減張縫合逐漸縮小褥瘡創面16處，直接縫合創面10處，轉移皮瓣8處，創面植皮6處。皮下組織縫合使用可吸收線，較深的褥瘡創面縫合時置引流管或橡皮片引流。

2 結果

使用鋼絲縫合創面，術后逐步收攏鋼絲，縮小創面，15～28d創面愈合，其余轉移皮瓣、直接縫合、植皮的褥瘡創面均于術后15d左右甲級愈合，無感染及竇道發生，無褥瘡再發。

3 討論

褥瘡病人一般都并發于其他疾病，如截癱，高血壓，糖尿病等。患者由于原發疾病重，病程長，治療費用高，經濟條件相對較差，褥瘡發生后，沒能及時有效治療，創面一般較大較深，且發生的部位相對較難處理，合并貧血、低蛋白血癥、感染，創面經久不愈，呈惡性循環，嚴重者危及生命，給患者帶來極大痛苦，給家庭帶來沉重負擔。

褥瘡形成的條件主要有壓力、剪切力及摩擦力、局部潮濕等[1]，發生的常見原因為：（1）長期臥床的病人不能主動翻身，癱瘓病人皮膚感覺喪失，腰骶部、背、臀等部位皮膚受到自身壓迫，局部皮膚血液循環障礙[2]。（2）神經損傷的病人，植物神經功能障礙，影響到皮膚的營養功能，容易發生皮膚損傷，形成褥瘡。（3）長期臥床的病人衛生條件比較差，以及大小便的污染等，易形成褥瘡，發生后難以治療。（4）局部皮膚長時間受壓不透氣，局部潮濕也是褥瘡形成的原因之一。

褥瘡按嚴重程度和侵害深度，分為四期[3]：（1）淤血紅潤期：局部皮膚紅腫、發硬；（2）炎性浸潤期：表皮紫紅，水泡形成，未達到皮下；（3）淺度潰瘍期：褥瘡深達皮下組織，淺層組織壞死，潰瘍形成，有時露出肌肉、肌腱；（4）壞死潰瘍期：褥瘡局部組織壞死發黑，侵及肌肉，可深達骨質。本組中有兩例特殊的褥瘡，局部皮膚尚完好，骨突處壓迫的皮下組織發生壞死，即所謂閉合性褥瘡，一例為中年男性截癱患者，平時使用輪椅車，臀部坐骨結節處皮膚下逐漸形成囊腫，囊內大量壞死組織并感染。另一例為女性中年截癱患者，雙側髖部褥瘡，其中一側髖部皮膚無破潰略紅腫，皮下軟組織已發生壞死達骨膜，并形成潛行的腔隙。

褥瘡的治療和預防主要在于針對其發生原因，加強護理，重在預防褥瘡的發生，積極向患者及陪護進行健康宣教，并增強患者戰勝疾病的信心，加強心理護理。使用柔軟、平整、清潔、干燥的床褥或氣墊床；勤翻身，避免大小便的污染；積極預防感染，營養支持，糾正貧血及低蛋白血癥，控制高血壓及高血糖。對淤血紅潤期、炎性浸潤期褥瘡，主要是去除危險因素，避免褥瘡繼續發展，保護皮膚，預防感染，在加強護理的同時，局部外用藥物，給予TDP燈照射等治療，多能較快愈合。如創面經久不愈，可考慮切除創面和骨髓炎骨質，并做植皮或轉移皮瓣等整形外科手術，修復創面[4]。對淺度潰瘍期、壞死潰瘍期褥瘡，由于褥瘡創面多、深、大，我們采用積極的外科治療，局部換藥、清創、擴創，切除壞死創面或骨髓炎骨質，在創面肉芽組織新鮮健康時，據創面的深度、張力大小、部位等情況，順創面長軸行創面的鋼絲縫合，逐漸縮小創面，或進行直接轉移皮瓣、植皮等外科手術，修復創面。我們體會到使用鋼絲縫合逐步收攏傷口，以及皮下組織使用可吸收線縫合，可以減少使用絲線導致感染的機會；巨大褥瘡經積極的外科方式治療，相對縮短了治療時間，減輕了病人的痛苦，減少了并發癥的發生。

[1]Edlich RF，Winters KL，Woodard CR，et al.Pressure ulcer prevention[J].Long Term Eff Med Implante,2004,14(4):285-304.

[2]吳新.骨折病人褥瘡的預防和護理[J].當代醫學,2008(18):117.

[3]崔焱,姜安麗.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2002:160-162.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1997:2248.