藏族地區(qū)基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術的應用體會

張強斌 羅琳榮

隨著腹腔鏡器械的不斷改進和完善及腹腔鏡技術的日益提高，腹腔鏡應用日益廣泛。因其具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔干擾小、住院時間短、術后康復快、高危患者能耐受等優(yōu)點，成為治療外科疾病的常用術式，尤其腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著我國綜合國力的增強，國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入正在逐步加大，特別是藏族地區(qū)基層醫(yī)院不只是經濟上的投入，而且在技術力量的的支持上也愈加重視。包括內地三級醫(yī)院長期派駐中高級職稱專業(yè)人員到藏區(qū)基層醫(yī)院技術支持，培養(yǎng)人才，開展腹腔鏡手術等新項目、新技術。現對阿壩州金川縣人民醫(yī)院2008年3月～2011年4月開展的279例腹腔鏡手術分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組279例中，男106例（38.0%），女173例（62.0%），年齡19～75歲，平均48歲。急性期31例（11.1%），亞急性期57例（20.4%），慢性反復發(fā)作191例（68.5%）。有下腹部手術史者22例（7.9%）。合并高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎等內科疾患者25例（9.0%）。

1.2 術前準備 復查彩超，化驗血尿常規(guī)及肝腎功能、電解質、凝血功能，拍胸片，做心電圖等輔助檢查。對影響麻醉和手術安全的合并癥進行必要的治療或控制。術前合理預防性使用抗生素。重視術前與患者及家屬的溝通談話，介紹腹腔鏡手術的優(yōu)越性、設備的先進性及成功的病例，以消除患者緊張、焦慮的心理，使其積極配合手術。同時解釋清楚手術中轉開腹的可能性問題。

1.3 手術方法 所有患者均采用氣管插管全麻，為防止胃脹氣，可放置胃管或在氣管插管時按壓患者上腹部胃投影區(qū)。采用4孔法，在臍下或臍上做第一孔，造CO2氣腹后插入10mm Trocar，氣腹壓力設定在10～12mmHg范圍內。在劍突下插入10mmTrocar，在右鎖骨中線和腋前線肋緣下處分別插入5mm Trocar，由3人密切配合操作完成手術。采用順行或順逆結合法切除膽囊，膽囊床電凝止血，根據術中情況決定是否放置引流管。

2 結果

本組265例順利完成LC手術，成功率為95.0%，10例（3.6%）因萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊、膽囊結石頸部嵌頓、膽囊三角粘連嚴重等情況中轉開腹手術。術后4例（1.4%）并發(fā)膽漏，其中2例因膽囊管鈦夾脫落及副肝管未夾閉漏膽量大而行二次手術治療。另2例（0.7%）考慮為膽囊管的迷走膽管，漏膽量小且術中放置有引流管，經治療后逐漸停止漏膽。在開展初期有2例（0.7%）因萎縮性結石性膽囊炎，肝總管與膽囊管、膽囊頸部粘連致密，術中誤將肝總管當作膽囊管而被鉗夾切斷[2]。術后發(fā)現后及時轉上級醫(yī)院行膽腸吻合術，沒有嚴重后遺癥發(fā)生。

3 討論

近年隨著腹腔鏡技術的應用與發(fā)展,在藏區(qū)基層縣級醫(yī)院也逐漸開始普及。但在開展腹腔鏡手術的初期應高度重視、嚴格人員培訓，掌握手術適應證。參加腹腔鏡手術組人員必須具備高度的責任心和敬業(yè)精神，既各司其責又密切配合，嚴格操作規(guī)程，正確掌握中轉開腹的指征[3]，這樣才能保證手術的成功及避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 腹腔鏡外科醫(yī)師必須在做腹腔鏡手術前參加嚴格的腹腔鏡外科技術培訓。對初學者先通過模擬教學或動物試驗反復的實踐掌握腹腔鏡技術后，再由經驗豐富的醫(yī)師傳、幫、帶及監(jiān)督指導，使初學者逐步適應和熟悉腹腔鏡下肝門三角區(qū)的解剖關系和可能的解剖變異。由易到難，逐步擴大手術適應證，并成立專門的手術小組，訓練配合并不斷總結經驗，要獨立開展手術必須在有經驗的醫(yī)生指導下至少做15例腹腔鏡手術后才能獨立操作[4]。

3.2 術前要根據病史、體檢及B超結果估計膽囊是否有粘連。如果有腹部手術史，還應在B超下測定臍周腸管的活動度，活動度大于3cm表明粘連不明顯，才能有效地避免穿刺損傷。各種腹腔鏡相關儀器設備在手術過程中要始終保持工作正常，要求圖像清晰，氣腹恰到好處，電凝電切功率合適，電鉤電凝桿絕緣性能良好。麻醉師在安全的前提下力求最佳效果，也是LC順利進行的必要條件。

3.3 術中應先探查膽囊三角解剖結構，觀察是否有變異，是否存在脂肪過度堆積，Hartmann袋是否有結石嵌頓，Hartmann袋及膽囊管是否迂曲過長等。解剖膽囊三角是腹腔鏡膽囊切除術的關鍵，是關系到手術成敗及是否中轉為開腹手術的主要原因之一，也是發(fā)生手術并發(fā)癥的重要原因。其關鍵步驟是處理好膽囊管和膽囊動脈。應先離斷膽囊動脈后離斷膽囊管，因膽囊動脈相對于膽囊管較短。以防止牽拉膽囊管時扯斷膽囊動脈，也利于辨認肝總管、膽囊管、膽總管的三管關系防止發(fā)生肝外膽管損傷。手術操作應圍繞膽囊壺腹部位解剖分離，膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術的重要解剖標記。沿膽囊壺腹向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，并不一定要求為證實膽囊管與膽總管的連接而過多地向肝外膽管方向解剖以免造成膽管損傷。防止膽囊動脈誤傷出血的關鍵也是仔細解剖膽囊三角，在處理膽囊三角時遇到條索狀組織，均應想到膽囊動脈存在的可能，應上鈦夾處理。膽囊三角出血，哪怕是膽囊動脈以外的小血管出血都切忌盲目電灼止血，而應在吸引積血或沖洗術野后鉗夾出血血管斷端，并注意避開肝外膽管及肝外血管等。疑難病例可采用逆行或是順逆相結合的方法。若膽囊積液腫大，使膽囊三角顯露困難，則先行膽囊穿刺減壓吸凈膽汁，自膽囊底部開始剝離，完成對膽囊的切除。遇到結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，術中盡可能將結石推入膽囊，或將膽囊壺腹切開取出結石。必要時可保留部分膽囊壁，行膽囊大部切除術，但需要電凝破壞膽囊粘膜。

3.4 LC膽管損傷的危險因素同開腹膽囊切除術一樣，術中麻醉、術者經驗和個人素質、膽道系統(tǒng)解剖異常、膽囊病理變化、術中出血及鄰近臟器病變都可能導致膽管的損傷。要預防及避免膽管損傷的發(fā)生就必須做到嚴格掌握適應證；參加手術的醫(yī)生組有良好的配合且術者必須具有豐富的開腹膽道手術的經驗，能正確處理膽道術中、術后各種并發(fā)癥；術中解剖時正確識別膽囊壺腹部與膽囊管，正確掌握“三管一壺腹”的關系；適時的中轉開腹是對LC手術的完善和補充，是預防并發(fā)癥的最好措施。術者首先要認識到LC有一定的局限性，它不能完成所有的膽囊切除術，中轉開腹是為了患者更安全而采取的不同的技術手段，并不是手術的失敗。在手術初期適當放寬中轉開腹的指針，尤其是術者自覺困難而且預計有膽管損傷可能的情況下就應根據情況適時的中轉開腹[5]；腹腔引流是LC預防和治療并發(fā)癥的主要措施之一，對膽囊三角粘連，解剖不清者應盡量放置，對膽囊萎縮，急性炎癥、嚴重粘連、膽石癥急性發(fā)作期、化膿性膽囊炎或破裂者應放置[6]。術后觀察和處理則是保證LC成功的重要環(huán)節(jié)，患者清醒后取半臥位，早下床活動，特別是放置引流管的患者，對防止膈下積液及腹腔感染尤其重要。

[1]胡三元,亓玉忠.腹腔鏡外科手術彩色圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:13.

[2]鄧紹慶.腹腔鏡膽囊切除術的膽道損傷并發(fā)癥[J].內鏡外科雜志,1994：407.

[3]王在鋒,張強,李凝峰,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因與對策[J].當代醫(yī)學，2011,17（12）:59-61.

[4]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術[M].濟南:山東科學技術出版社,2002：157-158.

[5]查力斌,田新順,吳顏軍,等.高齡高危高難度腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的原因分析及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(2):151-153.

[6]張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):112.