胸腰椎爆裂骨折前路減壓手術(shù)治療45例分析

張廣興

胸腰椎是脊柱骨折最常見(jiàn)的部位，其中爆裂性骨折占15%，30%～60%胸腰椎爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷，椎體爆裂骨折后，緣骨塊連同椎間盤(pán)組織突入椎管引起椎管狹窄脊髓或馬尾神經(jīng)受壓損傷[1]。隨著現(xiàn)代建筑及交通運(yùn)輸業(yè)的迅猛發(fā)展，胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率明顯上升，我們采用胸腰椎爆裂骨折前路減壓手術(shù)治療，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年3月～2010年12月收治的胸腰椎爆裂骨折45例，其中男性30例，女性15例；年齡19～77歲，平均年齡41.3歲。致傷原因：高空墜落傷29例，車(chē)禍傷11例，重物砸擊傷5例。

1.2 胸腰椎骨折情況

攝X線(xiàn)片及CT或MRI檢查，椎體呈爆炸樣向四周裂開(kāi)，高度嚴(yán)重丟失，后移骨折塊或椎間盤(pán)組織占65%～90%椎管面積，椎管后方無(wú)占位。T119例，T1210例，L111例，L25例；神經(jīng)功能按改良Frankel分級(jí)評(píng)定A級(jí)13例，B級(jí)25例，C級(jí)4例，D級(jí)3例。

1.3 方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，側(cè)臥位，選擇經(jīng)胸腹膜外途徑，如無(wú)特殊原因T12以下取左側(cè)入路，T11以上取右側(cè)入路。從椎體側(cè)前方顯露傷椎及其相鄰上、下各一正常椎體的正側(cè)方，靠近主動(dòng)脈結(jié)扎椎體的節(jié)段血管以免損傷其交通支。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)直視下次全切除傷椎，徹底清除突入椎管的椎體碎骨塊及傷椎上、下相鄰的椎間盤(pán)，盡量保持終板-軟骨下骨板的完整性，徹底減壓后將傷椎上下椎體制成寬1.5cm骨槽，在距上位正常椎體的上緣8mm作終板平行線(xiàn)與椎體后緣8mm作后緣平行線(xiàn)。兩線(xiàn)相交處為上位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)。在距下位正常椎體的下緣8mm作終板平行線(xiàn)與后緣8mm作后緣平行線(xiàn)，兩線(xiàn)相交處為下位椎體螺栓進(jìn)釘點(diǎn)按與椎體終板平行且向前傾斜10°方向置入螺栓，以螺栓尾部為支點(diǎn)，用撐開(kāi)器將椎體間適當(dāng)撐開(kāi)，維持復(fù)位，取大小合適去除骨膜和少許皮質(zhì)的自體髂骨塊植入骨槽內(nèi)，在髂骨塊前方再植入肋骨條，按規(guī)格要求再安放改良Kaneda釘棒或Z-plate前路鈦鋼板，擰緊螺絲螺帽。依次縫合各層組織，留置引流管。術(shù)后預(yù)防性地應(yīng)用抗生素，72h拔引流管。鼓勵(lì)患者深呼吸或吹氣球預(yù)防肺不張，加強(qiáng)四肢肌肉功能鍛煉；術(shù)后4～6周后坐起或離床活動(dòng)，穿戴胸腰支具3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)術(shù)中無(wú)脊椎周?chē)芗按笱軗p傷，無(wú)繼發(fā)的神經(jīng)損傷，無(wú)輸尿管損傷。隨訪6～20個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月上下椎體間呈骨性融合；3例脊髓損傷者未完全恢復(fù)，其余42例神經(jīng)功能均有1～3級(jí)不同程度改善。未出現(xiàn)腦積液漏、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂、植骨塊吸收塌陷、繼發(fā)性脊柱后突及節(jié)段性不穩(wěn)等并發(fā)癥；X線(xiàn)評(píng)價(jià)：全組復(fù)查時(shí)植骨塊已融合，畸形矯正良好，椎體高度基本恢復(fù)。后凸術(shù)前Cobb’s角平均17°，隨訪時(shí)為5°；側(cè)凸術(shù)前Cobb’s 角平均6°，隨訪時(shí)為2°。

3 討論

胸腰椎骨折是最常見(jiàn)的脊柱骨折，胸腰椎爆裂性骨折多為屈曲、軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力所致，造成脊柱三柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞失穩(wěn)；骨折后大片骨折塊、血腫等壓迫脊髓或馬尾，以及脊椎失穩(wěn)可導(dǎo)致神經(jīng)損害，故應(yīng)盡早手術(shù)；外科治療的原則是解除脊髓壓迫，恢復(fù)脊柱的解剖序列，重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。

在上世紀(jì)七八十年代以前，對(duì)于脊柱骨折合并截癱的患者普遍采用單純椎板切除來(lái)解除脊髓的壓迫，但臨床效果并不滿(mǎn)意。1993年Bradford認(rèn)為傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)，不論是否同時(shí)進(jìn)行前方減壓，殘余椎管狹窄率可達(dá)25%～42%，與其脊髓功能一定程度恢復(fù)后停滯不前直接相關(guān)。因這種后路手術(shù)對(duì)椎管減壓不徹底不持久，神經(jīng)功能恢復(fù)不肯定，且椎板切除破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)，有增加脊柱不穩(wěn)定，使畸形加重和遲發(fā)癱瘓的可能。

前路手術(shù)可在直視下清除致壓物，達(dá)到椎管前方的徹底減壓，去除病灶、復(fù)位、植骨[3]。脊柱運(yùn)動(dòng)中軸位于中柱，人體站立時(shí)負(fù)重力線(xiàn)位于中軸腹側(cè)，行前路減壓椎體間植骨內(nèi)固定位于脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)重力線(xiàn)上，不破壞脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，同時(shí)可創(chuàng)造良好的植骨床，通過(guò)椎體間支撐植骨恢復(fù)椎體高度和脊柱矢狀平衡；恢復(fù)椎管和椎間孔的空間，有效解除神經(jīng)壓迫，利于神經(jīng)功能恢復(fù)；前路手術(shù)減壓、植骨及固定可同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到一期重建脊柱穩(wěn)定性的目的，符合生物力學(xué)特點(diǎn)。因此行內(nèi)固定與植骨融合能夠承受更多的載荷。

根據(jù)Denis的三柱理論，椎體爆裂骨折后破壞前中柱，出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定。前路固定器系統(tǒng)可固定前中柱，固定運(yùn)動(dòng)中心，增強(qiáng)脊柱的負(fù)重功能。可供前方減壓后內(nèi)固定的種類(lèi)較多，如改良Kaneda裝置和采用各種前路鈦合金鋼板，都是要在植骨未完全融合前達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的，操作簡(jiǎn)單、固定可靠、組織相容性好，可以免除取出內(nèi)固定[4]。Kaneda前方固定器結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，即雙螺絲釘、雙棒，固定力強(qiáng)，且起到平衡作用，使脊柱活動(dòng)時(shí)螺絲釘不至于成為其活動(dòng)軸；兩棒不等長(zhǎng)，椎體螺絲釘不在同一平面上，使固定器形成一梯形結(jié)構(gòu)，防止固定器平行移動(dòng)；利用椎體鋼板及棒間連結(jié)器，四釘兩棒連成一整體，使固定力明顯增強(qiáng)。

前路手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，解剖關(guān)系復(fù)雜，技術(shù)要求較高，易損傷大血管、周?chē)K器、脊髓與神經(jīng)根而出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。腰椎前路手術(shù)總的并發(fā)癥為30%～40%。前路減壓內(nèi)固定裝置均為椎體側(cè)方固定，易致側(cè)凸畸形，因此置入椎體釘必須與所釘入椎體終板平行，釘尖超出對(duì)側(cè)1～2mm為宜，且后側(cè)釘前傾10°，避免誤傷脊髓。

前路減壓、植骨及固定適應(yīng)證[6-7]：胸腰椎爆裂型骨折合并脊髓損傷，經(jīng)CT、MRI證實(shí)致壓物來(lái)自椎管前方。而后方無(wú)骨塊進(jìn)入椎管者；椎體爆裂骨折導(dǎo)致前中柱不穩(wěn)、前中柱高度減少1/3以上以及陳舊性脊柱骨折后凸畸形后路難以矯正，且后路手術(shù)不易矯正者；胸腰椎爆裂型明骨折雖無(wú)神經(jīng)癥狀，但椎管受累胸椎大于40%，腰椎大于50%者；后路手術(shù)減壓不徹底，前方仍有受壓以及神經(jīng)功能障礙者。

[1]陳云，戢勇，吳國(guó)勇，等.前路減壓椎體釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折合并截癱[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(3)：220.

[2]李亞濤，謝懷春，羅偉，等.前路減壓與植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2006，6：683，684.

[3]解京明，王大興，張穎，等.前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折（附82例報(bào)告）[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：247-249.

[4]湯欣，李正維，王守豐，等.胸腰段脊柱骨折前路內(nèi)固定方法的療效比較[J].脊柱外科雜志，2003，1（2）：78-80.

[5]馬輝，趙杰.脊柱胸腰段骨折診斷和手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科分冊(cè)，2004，25(4)：209-212.

[6]王清，鐘德君，譚美云，等.胸腰椎骨折伴截癱前路減壓固定術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：116-120.

[7]劉文庚.經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(32)：97-98.