小兒塑型支氣管炎的診斷與治療

王巖 傅海威 蘇丹

塑型支氣管炎是指氣道內，內生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導致部分或全部通氣功能障礙。因內生性異物堵塞支氣管，取出時是支氣管塑型而得名，本病起病急、發展迅速、且嚴重威脅生命。2005年1月～2010年1月共計收治6例，其中內科轉入3例、外科轉入1例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中男4例，女2例。年齡為6個月～12歲。入院時主要診斷：重癥肺炎、支氣管肺炎、喉支氣管炎、氣管異物、胸腔積液。收治時6例均有上呼吸道感染史迅速出現呼吸困難。病情危重，均經機械通氣治療。

1.2 診斷與治療 依靠肺CT后處理觀察支氣管腔堵塞情況。

1.2.1 診斷 主要依靠支氣管鏡檢查及支氣管腔內取出的塑型樹樣白色纖維樣物。

1.2.2 治療 危重病例收入PICU治療。主要治療方法:（1）呼吸衰竭處理，包括吸氧、氣管插管、呼吸機機械通氣。（2）支氣管鏡異物取出術+支氣管灌洗術，灌洗液為奧硝唑液10ml，分5次灌洗支氣管后，負壓吸出。（3）抗生素治療選用對革蘭陽性的藥敏感為主的抗生素短療程治療。（4）霧化吸入一日3次，霧化液為重組干擾素α-2b（利分能）溶為10ml，此藥具有廣譜抗病毒，抑制細胞增值以及提高免疫力功能等作用。能夠增強淋巴細胞對靶細胞的細胞病毒性和自然殺傷性細胞的功能[1]。（5）拍背吸痰等對癥處理措施。

1.3 病例簡介

例1:3歲,男,咳嗽、發熱一周、氣促2d加重1d，以支氣管肺炎收入內科治療。因出現呼吸困難、心率加快、紫紺轉入ICU病房行呼吸機機械通氣。胸片示右下肺葉阻塞、肺不張，抗炎治療48h后全麻下行氣管鏡檢查術，術中于右肺下葉取出白色膠狀樹枝樣異物2塊約1.2cm×1.5cm，另取出碎片狀子相同物質。異物取出后患兒仍送ICU病房繼續治療。取出物病理為纖維滲出物壞死組織。經抗炎對癥治療一周后X線復查，胸部未見病變，患兒痊愈。

例2:3歲,男,咳嗽6d氣促1d住院。收入內科呼吸病房診斷支氣管肺炎，患兒三凹癥明顯，有低氧血癥，X線檢查：右肺阻塞性改變，以支氣管異物待除外轉入五官科，于入院后3h全麻下氣管鏡檢查術，取出白色膠樣異物。異物取出后以30°生理鹽水灌洗支氣管腔。病理診斷：纖維滲出性壞死組織。異物取出后生理鹽水沖洗支氣管腔。氣管插管接呼吸機，管內滴藥。術后3d再復查胸片：右肺紋理增強。拔出氣管套管，超聲霧化吸入全身抗炎，10d后痊愈出院。

例3:12歲,女,咳嗽發熱7d呼吸困難1d入院。呼氣內科診斷,肺炎, 胸片檢查：支氣管炎伴左肺不張。患兒癥狀逐漸加重，喘憋、呼吸困難加重、紫紺、三凹癥明顯，懷疑氣道內有異物故轉入五官科治療。氣管插管接管道氧，半小時后行氣管鏡檢查，左支氣管腔內白色物質較多，分次夾取，取出約0.5cm×0.3cm灰白色物5塊。異物尚未取凈時，患兒呼吸心跳停止，速送ICU病房氣管插管上呼吸機治療，術后第11d后仍無自主呼吸家長放棄治療。

例4:5歲,男,咳嗽發熱12d伴呼吸困難1d入院。呼吸內科診斷為重癥肺炎，患兒咳嗽、氣促、呼吸困難，胸片示大葉性肺炎，經抗炎治療、對癥治療2d患兒癥狀加重，口唇紫紺，再行胸片檢查：右肺下葉阻塞性改變。五官科配合全麻下行氣管鏡檢查術，取出白色膠狀異物，鋪平異物，異物呈樹狀，異物取出后以37°生理鹽水10ml分5次灌洗支氣管腔，術畢。患兒缺氧癥狀明顯改善，雙肺通氣正常。繼續抗炎治療，局部霧化吸入治療，一周后痊愈出院。

例5:患兒,女,6個月咳嗽發熱半月，以支氣管炎、肺炎收入內科治療。入院后肺炎癥狀加重，出現低氧血癥、呼吸急促，胸片檢查：支氣管炎伴左肺不張，疑診氣管異物。轉入耳鼻喉病房立即氣管插管接管道氧，但此時患兒口唇發紺，立即全麻下行氣管鏡檢查，見左支氣管有白色異物，待取出時患兒呼吸心跳停止，立即撤出氣管鏡接氧急送ICU病房，復蘇搶救無效，死亡。

例6:患兒咳嗽伴發熱10d呼吸困難2d，胸片示：雙肺紋理增粗，廣泛斑片狀陰影，左側胸腔積液中量，以胸腔積液收入外科治療。入院后行胸腔閉式引流，抗炎對癥治療。2d后癥狀不好轉，呼吸困難加重，送入ICU診斷重癥肺炎。呼吸機通氣抗感染及對癥治療。未使病情好轉復查胸片右肺不張及阻塞性改變，五官科配合全麻下行氣管鏡檢查，于氣管內取出白色膠狀異物，異物取出后0.9%生理鹽水灌洗負壓吸出灌洗液。繼續送ICU病房，氣管插管接呼吸機治療。一周后痊愈出院。病理：纖維滲出物大量粘液和膿細胞。

3 討論

塑型支氣管炎是一種病史較長的疾病，由于突然加重而入院。由于內生性異物阻塞支氣管發生呼吸困難、肺靜脈壓高引起心功能不全，臨床治療難度大，搶救成功率低。氣管內取出塑性物為樹形或靜脈型故得名為塑型支氣管炎。臨床表現與X線檢查差異很大，無特殊性，診斷標準，主要視氣道阻塞程度而定，可以累及肺葉或肺段，也可以廣泛性阻塞。內生性異物主要成分為粘液蛋白和纖維素混合有炎性細胞浸潤。本病與呼吸道感染有一定關系。國內以塑型支氣管炎報道病例很少，但國外很多兒童醫院已有報導。本病與急性纖維蛋白喉支氣管炎有類似之處，但取出物不同。通過氣管鏡取出內生性異物是對本病惟一的有效的治療方法，配合以支氣管灌洗解除氣道梗阻。

干擾素是具有多功能的一類細胞因子，其重要功能介導細胞的抗病毒能力和調節免疫功能，其抗病毒作用表現為能與敏感細胞表面受體結合而產生抗病毒蛋白，阻止病毒繁殖，從而達到抗病毒作用。干擾素既往多為肌注，有一定的“感冒樣”副作用[2]。如皮疹、發熱（約5%）、白細胞及血小板計數減少等。干擾素用壓縮泵霧化吸入，肺內沉積率高，氣道粘膜濃度高，與氣道粘膜和肺組織結合多，局部抗炎作用強，生物利用度低，極少進入血循環，且可避免肌注干擾素后的發熱、皮疹等副作用以及肌注部位紅腫、感染[3]。另外因為干擾素經超聲霧化作用可變為1～5um大小的微粒，直達病毒感染部位，在最短的時間內產生抗病毒效應和免疫調節功能[4]。在治療過程中也未見不良反應發生。方法簡單，無痛苦，更易被患兒及家屬接受，值得推廣使用。

[1]張素華，梁淑娟.干擾素作用機制急面臨的問題[J].國際腫瘤學雜志，2009，36（5）：369-372.

[2]羅中云.干擾素借SARAS發跡[J].當代醫學,2004,9（5）：57-58.

[3]徐小紅，阮駱陽，譚夢婷.霧化吸入重組人α-2b治療毛細血管炎療效觀察[J].海南醫學，2009,20（7）：12-14.

[4]謝曉麗，向梅，張輝，等.α-2b干擾素霧化吸入治療小兒皰疹性峽炎隨機對照觀察[J].實用醫學雜志，2004，20（2）：1323.