心電圖檢查在老年急性胸痛患者中的應用價值

呂宛嚀

胸痛(chest pain)指原發于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，臨床急診中以胸痛、胸悶為主訴的患者十分常見，隨著人口老齡化及生活水平的提高，老年人中的急性胸痛患者呈逐年增加的趨勢。引起胸痛的原因多樣，程度不一。胸痛，尤其是急性胸痛作為多種疾病的首發癥狀，隱匿著急性心肌梗死、不穩定型心絞痛、急性肺栓塞、主動脈夾層等致命性疾病, 早期快速確診，對及時治療，改善預后非常重要[1]。心電圖是臨床上對心血管疾病診斷、檢測心臟植物神經調節功能的一種常用的、敏感的、非侵入性的檢查方法,在胸痛的鑒別診斷中具有簡便易行，價格便宜等不可替代等特點。本文回顧分析心電圖檢查184例老年急性胸痛患者的臨床資料，以促進老年急性胸痛患者能及時得到正確診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年3月我院門診和心內科共收治的184例以急性胸痛為主訴的老年患者，其中男111例，女73例，年齡均≥60歲。胸痛發作距就診時間10min～3h。臨床癥狀除胸痛外，還伴隨有心悸、胸悶、呼吸困難、出汗、嘔吐、咳嗽、咯血、發熱等，71例合并有高血壓，21例合并有糖尿病，38例有慢性肺病史。

1.2 診斷方法 所有病例除詳細詢問發病史、疼痛部位、性質、嚴重程度、持續時間、誘發因素、既往史，并進行系統的體格檢查外。還均做了心電圖、胸片、心肌酶譜測定等初步篩選檢查，隨后根據心電圖檢查結果和不同臨床特征，進一步作超聲心動圖、冠狀動脈造影、CT、核磁共振、血常規、D-二聚體濃度檢測、血氣分析及痰培養+藥敏試驗對病情和病因作出判斷，并根據確診結果及時采取相應治療措施。治療結束后，再進行一次心電圖檢查對預后作出評估。

2 結果

184例急性胸痛老年患者中，急性心肌梗死（AMI）61例、不穩定型心絞痛（UA）42例、急性肺栓塞（PE）33例、氣胸23例、主動脈夾層17例、急性心包炎5例、肥厚性心肌病3例;心電圖檢查準確率為88.59%(163/194)，經及時采取相應的對癥綜合治療，所有患者病情都得以控制，未出現臨床死亡病例，其中，156例(84.78%)患者的胸痛、胸悶等癥狀在7～10d內完全緩解。治療結束后3～8d再進行第二次心電圖檢查，復查結果表明，90.22%(166/184)的老年患者預后良好。

3 討論

胸痛的性質可多種多樣，誘發因素非常復雜，程度可呈劇烈、輕微或隱痛，急性胸痛患者都有比較顯著的臨床特征，如心絞痛呈絞窄性疼痛伴窒息感，心肌梗死時疼痛為劇烈并有恐懼、瀕死感，肺栓塞出現短暫的刺痛伴有呼吸困難，氣胸在發病初期有撕裂樣疼痛，伴有面色蒼白、大汗、血壓下降，主動脈夾層為突然發生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛，伴吞咽困難。對急性胸痛，年齡也是病情和病因診斷的一個重要的參考標準，一般50歲以下的青壯年人出現胸痛，多數是炎癥、自發性氣胸，感染、勞累、過強體力勞動等是主要誘發因素，而60歲以上的老年人出現胸痛則要考慮可能是心臟、肺部、神經等器質性病變造成，誘發因素是多種多樣的，尤其伴有高血壓、高血脂和心功能障礙的患者心絞痛，往往與精神緊張、情緒激動有關，甚至咳嗽、深呼吸、體位改變等都可能AMI、UA和PE，或加劇病情[2]。

老年急性胸痛雖然有比較顯著的臨床特征和年齡特征，但病情篩查、確診還是以心電圖、胸片、心肌酶的變化和超聲心動圖為主要手段，其中，心電圖(ACG)檢查最方便、快捷，也比較準確，2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的治療指南中就明確指出ECG 是診斷急性冠脈綜合征(ACS)的一線診斷工具，ACS是動脈粥樣斑塊不穩定、破裂引起的冠狀動脈痙攣，如導致管腔不完全阻塞則引發不穩定心絞痛，管腔完全阻塞則引發心肌梗死或猝死。它包括不穩定心絞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死[3]；幾乎所有急性肺栓塞患者，心電圖都會有不同程度的改變，包括心律失常，非特異性ST、T改變，右側胸前導聯T波倒置，SI＞1.9mm，SAVL＞1.5mm，肢體導聯QRS波群低電壓，右束支阻滯和電軸右偏等；心尖肥厚性心肌病的心電圖會出現胸前導聯V3、V4、V5導聯出現巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高電壓（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）；急性心包炎以ST段抬高及PR段偏移較為特異，出現ST段上抬移位，T波改變，P-R段移位、壓低；主動脈夾層患者中1/3心電圖顯示左心室肥大，有ST段改變，T波低平或倒置等；典型氣胸患者的心電圖會出現順鐘向轉位，左胸導聯QRS電壓逐漸降低，并出現低電壓現象，右側氣胸會出現QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，即隨呼吸動作呈現數個高波漸轉至數個低波的規律性改變[4]。

心電圖檢查是診斷老年急性胸痛病情、病種和程度的重要工具，尤其在ACS診斷中有不可替代的作用，此外，在ACS患者中，心電圖也有判斷預后的作用，在2個或以上導聯出現ST段壓低≥0.5mm(0.05 mV),伴有臨床癥狀時，提示非ST段抬高-ACS，ST段壓低≥1mm (0.1mV)[5],1年發生死亡和心肌梗死發生率為11%，ST段壓低≥2mm (0.2mV),1年的死亡率升高6倍。在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率隨著ST段抬高的導聯數的增加而增加，因此，ECG無ST段抬高者，至少應在6小時和24小時重復檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應做ECG檢查。

需要提出的是ECG檢查為急診評價胸痛危險度分層的初步篩選方法，具有快捷、操作性強的優點，但畢竟引起胸痛的病因復雜多樣，診斷的敏感性和特異性不是非常理想，因此心電圖只能提供重要的診斷和鑒別診斷的線索，還需結合仔細的病史，詳細的查體及其他一些必要的輔助檢查方能準確地診斷，尤其是在缺乏典型的心電圖動態改變及心肌損傷指標的變化時，有必要進行急診CT、MRI或超聲心動圖檢查，CT及核磁共振檢查則對主動脈夾層有確診價值。

總之，對于老年急性胸痛患者，ECG檢查能提供重要的診斷線索，有利于早診斷、早治療，減少漏診、誤診事件的發生，在心胸疾病風險評估與防治上有較大臨床應用價值。

[1]馮春燕,張海雷,白妙春,等.門急診患者猝死風險評估與防治[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2009,4(5):347.

[2]楊曉薇.老年患者心電圖異常分析探討[J].醫學信息(上旬刊),2011,24(4)：2064.

[3]王艷麗.老年急性心肌梗死臨床分析[J].當代醫學,2009,15(2):74.

[4]周燕,鄧紫玉.心電圖檢查在老年急性胸痛患者中的應用價值[J].中國臨床實用醫學,2009,3(6):118.

[5]張愛玲,徐華敏,王華萍.急性心肌梗死心電圖診斷的臨床價值[J].中國實用醫藥,2011,6(15)：59-60.