D-二聚體在急性肺栓塞的臨床診斷價值

吳宗文 方運勇

肺栓塞已成為我國常見心血管疾病，可發生在呼吸科、心臟內外科、骨外科、外科及婦產科的急癥，病死率高[1]，在美國也是公認三大致死性心血管疾病之一[2]。肺血栓栓塞癥一旦發生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致患者不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者可以無任何癥狀，重者可致驟死。由于其臨床癥狀無特異性，臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時問題。因此，正確認識本病的臨床特征，早期診斷和治療肺栓塞是臨床醫師共同關注的課題。D-二聚體(DD)是在纖溶酶作用下交聯纖維蛋白的特異降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活，其血漿水平可代表體內凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況，可作為體內血栓形成的指標之一。本文通過對比急性肺栓塞患者與正常健康者血漿中的DD水平的檢測來探討DD檢測在肺栓塞的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2011年4月我院內科住院部被確診為急性肺栓塞患者89例為研究對象，其中男54例，女35例；年齡21～75歲，平均年齡（48.6±2.5）歲。診斷標準：所有患者經臨床和實驗室檢查確診為肺栓塞，診斷均符合中華醫學會呼吸病分會2001年制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》的診斷標準[3]。正常對照組選擇健康查體者40例，男21例，女19例；年齡27～76歲，平均年齡（42.6±3.0）歲。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓塞、凝血性疾病等，近期無感染和手術或外傷。兩組性別構成比、平均年齡差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原理 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)熒光標記原理。在固相吸附管內包被抗DD特異性抗體，當血漿中的DD與包被相應的特異性抗體結合，同時標記熒光。DD值與熒光測定值呈正相關。根據熒光強度值和測定標準品DD值制作標準曲線，通過標準曲線算出待測樣本中DD含量。

1.2.2 儀器與試劑 VIDAS全自動免疫分析系統以及其配套試劑均由法國生物梅里埃公司提供。

1.2.3 操作步驟 取患者靜脈血2mL，以枸櫞酸鈉1∶9抗凝，輕輕搖勻，3000r/min，離心15min備用。將200μL血漿吸入試劑條后，所有步驟由分析儀完成。除需將血樣常規離心15min外，結果可在35min內得到。DD含量單位以μg/L表示，正常參考范圍70～500μg/L。

1.3 統計學處理

采用SPSS11.0統計學軟件，資料采用均數±標準差（±s）表示，應用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

肺栓塞組患者血漿DD為(1620.6±45.8)μg/L，＞500μg/L者89例，陽性率100%。對照組(315.3±24.0)μg/L。兩組血漿DD平均值相比較差異有統計學意義（t=169.82，P＜0.01）。

3 討論

肺栓塞的患病率及病死率均較高，由于臨床表現不典型，與冠心病、心絞痛、肺炎、支氣管炎、胸膜炎等極為相似，易造成誤診和漏診。據國外流行病學資料顯示，肺栓塞的漏診率可高達70%[2]。如未經及時診治，肺栓塞病死率可高達30%，但經過充分治療，病死率可降至2%～8%[3]。因此采用合適的方法早期正確診斷肺栓塞具有非常重要的意義。纖維蛋白溶解系統是人體最重要的抗凝系統，由4種主要部分組成：纖溶酶原、纖溶酶原激活劑(如t-PA，u-PA)、纖溶酶、纖溶酶抑制物。當纖維蛋白凝結塊形成時，在t-PA的存在下，纖溶酶原激活轉化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始。人體纖溶系統對保持血管壁的正常通透性，維持血液的流動狀態和組織修復起著重要作用。DD的生成反映機體凝血和纖溶系統的激活，Lowe[4]指出DD是觀察纖溶效果最有價值的指標。在血清中穩定性好，在心血管疾病、深靜脈血栓形成（DVT）、彌散性血管內凝血（DIC）、肺栓塞、惡性腫瘤等各種血栓形成性疾病以及病理性高凝狀態時均有升高。本組實驗中也發現肺栓塞組患者的血清DD明顯高于對照組，差異統計學意義（P＜0.01）。近期國內外研究還發現，在大腸癌、乳腺癌和卵巢癌等患者血漿中DD含量的升高與病情進展相關[5-6]。

關于血漿DD的檢測，不同的檢測方法，敏感性和特異性不同。常見的方法有膠乳凝集法和快速酶聯免疫吸附實驗。膠乳凝集法具有快速、經濟和適合個體檢測等特點，但其敏感性和陰性預期值分別為79%～100%和76%～100%，不能排除所有肺栓塞患者診斷[7]。ELISA具有快速、定量、敏感性高和適合個體檢測等特點，近年來發展較快，其中VIDAS DD法是目前國外臨床研究最多的一種檢測方法。國外學者測定22例肺栓塞，ELISA陽性率90.7%，膠乳凝集法陽性率72.7%[8]。國內胡云建[9]報道VIDAS DD法測定肺栓塞，其陽性率100%。本文研究結果與此一致。DD假陰性與檢測方法有關外，還與栓塞部位有關。De Monye[10]研究發現位于肺動脈主干、肺段及以上動脈的栓塞患者DD濃度遠遠高于亞段及以下肺動脈栓塞。DD對肺栓塞診斷的敏感性較高，但特異性差。在各類血栓性疾病及呼吸系統多種疾病中，血漿DD平均值可升高；另外，隨著年齡的升高，DD升高的特異性下降。因此，臨床不能憑DD陰性就輕易排除肺栓塞診斷，尤其對于有器質性病變的老年人。

總之，DD對排除肺栓塞診斷有一定幫助，但仍需結合臨床分析，對高度疑似肺栓塞的患者應進一步檢查和隨診。

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